Doctor del Valle

Fundamento.

Son múltiples las evidencias de un papel causal, al menos en parte, del potasio en la génesis de la hipertensión arterial (HTA). Parece claro el beneficio de tomar dietas ricas en potasio, o con suplementos de dicho ion, en pacientes hipertensos (cuya ingesta suele ser deficitaria) con el objetivo de lograr una relación de potasio-sodio de 3 a 1, similar a la de nuestros ancestros y de las poblaciones primitivas que tienen una prevalencia mínima de HTA (aproximadamente del 1%). Revisaremos los estudios más relevantes realizados con dichas medidas, pero previamente para mejorar la comprensión de su efecto comentaremos el metabolismo corporal del potasio y la idoneidad de la cantidad  tomada diariamente en América y Europa.

Metabolismo corporal del potasio.

Adquisición del potasio

El potasio corporal es un ion fundamental para la realización de múltiples funciones celulares y para la transmisión neuromuscular. Se adquiere con los alimentos y la cantidad tomada depende del tipo de dieta de los pacientes; por lo general oscila entre 40 y 120 mEq/día. El contenido corporal total de potasio es de 3000-4000 mEq, la mayoría se encuentra en el espacio intracelular, donde tiene una concentración de 140 mEq/L y una pequeña parte esta distribuido en el espacie extracelular, donde existe una concentración de 3.8 a 5 mEq/L.

Ingesta diaria apropiada de potasio.

El «Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine» señala que la ingesta apropiada de potasio es de 4.700 mg/día. Dicho instituto estableció esta recomendación tras los resultados de un meta-análisis de varios ensayos clínicos que investigaron el efecto de la ingesta de potasio, sobre las cifras de Tensión arterial (TA) de a población general. El grupo de pacientes que tomo dicho nivel de ingesta fue el que más descendió la TA, por consiguiente el mas apropiado.

La concentración normal de potasio en sangre.

Como hemos señalado es entre 3,8 y 5 mEq/L (o 3,8 a 5 mmol/L). dicha concentración tiene que mantenerse estable, pues es fundamental para llevar a cabo múltiples funciones celulares. A dicho fin, el organismo dispone de un mecanismo regulador ajustado, capaz de eliminar cada día la cantidad de potasio ingerida (entre 60 y 100 mEq/día). Además, para mantener la relación de potasio intra-extraceluar constante existe una bomba celular (Na/K -ATPasa) que regula la entrada y salida de potasio de la célula. Ciertos factores que modifican esta bomba pueden alterar la distribución del potasio corporal; su estudio se sale del objetivo de nuestro estudio.

Eliminación del potasio.

El potasio de la ingesta se elimina el 90% por la orina, el 10% por las heces y una pequeña parte es perdida con el sudor. como hemos señalado, la eliminación de potasio esta automáticamente equilibrada con la ingesta, de tal forma que ante una sobrecarga de potasio aumenta su eliminación por el riñón y ante un déficit de ingesta, disminuye. Por consiguiente, podemos conocer la ingesta de potasio diaria cuantificando su excreción en orina de 24 horas. Debemos tener en cuenta que el equilibrio se pierde en momentos de sobrecarga aguda, por tanto, en dicha situación cuantificar su perdida en orina no será muy útil para determinar la ingesta.

La cantidad de potasio ingerida en EEUU y Europa

La ingesta de potasio en América.

Fulgoni y colaboradores encontraron que los americanos realizan una ingesta media de potasio con la dieta de 2.591 (+/- 9 mg) día (100 mmol de potasio corresponden a 3.900 mg). Por tanto, la ingesta en América es inferior a las recomendadas en 2.005 por el «Food and Nutrition Board of the Institute of Medicine» que como señalamos es de 4.700 mg/día.

La ingesta de potasio en Europa

Welch y colaboradores examinaron la ingesta de potasio (en ambos sexos) en 10 países de Europa.  Los autores encontraron los siguientes datos: 1) Grecia tenía la menor ingesta de potasio de todos, con 3.536 mg/día para hombres y 2.700 mg/día para mujeres 2) España tenía la mayor ingesta de potasio 4.870 mg/día y 3.723 mg/día, para hombres y mujeres, respectivamente. 3) los demás países ingerían cantidades intermedias. 4) la carne, los cereales y los derivados de ambos alimentos fueron los principales contribuyentes a la toma de potasio en la mayoría de los países, aunque existen variaciones geográficas; por ejemplo, los países nórdicos toman el 17,5% del potasio de las frutas y los vegetales, mientras que en Grecia estos alimentos suponen el 39% de la ingesta de potasio y en UK el 24% procede de los vegetales y de las patatas ricas en potasio. Por consiguiente, deben recomendarse como fuentes de potasio en la dieta frutas, verduras, patatas, cereales y carnes.

Papel causal de la ingesta de potasio en la hipertensión arteral esencial (HTAE)

Hipótesis causal

La cantidad de potasio ingerido en la dieta puede jugar un papel importante en el desarrollo de HTA. La mayoría de los estudios realizados soportan esta hipótesis, ya que encuentra que las dietas ricas en potasio y pobres en sal, las ricas o suplementadas con potasio desciende significativamente la TA, tanto de los sujetos prehipertensos como de los hipertensos, y el descenso es mayor aún en aquellos sujetos con ingesta elevada de sodio y/o pertenecientes en raza negra. Incluso ha sido señalado que el aumento de consumo de potasio a 4,7 gramos, al descender la HTA, produce una tasa menor de eventos cardiovasculares, con descensos estimados eventos cardiovascuares del 8% al 15% y de IAM del 6% al 11%. (29). Por el contrario, un número menor de estudios no han encontrado que los suplementos de potasio disminuyan los niveles de TA en pacientes prehipertensos o hipertensos recientes ni en hipertensos establecidos.

Dietas ricas en potasio y descenso de la TA

El estudio de Intervención Dietética DASH.

Este estudio revelo que una dieta rica en vegetales, fibra y baja en productos lácteos bajos en grasa, con reducción de la grasa total y saturada y disminución del sodio ingerido, influenciaba positivamente el descenso de la TA, en comparación con la dieta promedio americana (27). Aunque esta dieta procuró un incremento en la ingesta de potasio muy importante (1.447 a 2.776 mg/día) que se asoció al descenso de la TA, el descenso de la tensión no pudo ser atribuido sólo a la mayor ingesta de potasio, debido a que la dieta tenía otras modificaciones que podían justificarla, pero los datos sugieran un papel importante de este ion.

Ensayo de Chalmers y colaboradores

Estos autores, en 1986, realizaron un ensayo clínico cuyo objetivo fue evaluar el efecto de la reducción en la ingesta de sodio e incremento de potasio, sobre la tensión arterial diastólica (TAD) elevada. Reclutaron 212 pacientes con TAD entre 90 y 100 mm de Hg; de los cuales 181 eran hombres y 31 mujeres. La edad media del grupo fue 53 +/- 0,8 años. Los dividieron en cuatro grupos dietéticos: grupo 1 de dieta normal (o control); grupo 2 con ingesta alta en potasio (> 3.900 mg/día o > de 100 mmol de K/día); grupo 3 de dieta baja en sodio (50-75 mmol de Na/día o 1150-1725 mg día) y grupo 4 de dieta alta en potasio y baja en sodio. El estudio duro 12 semanas. Comparados con el grupo control, encontraron reducciones significativas, tanto de la TAS como de la TAD en los grupos de intervención, pero sin diferencias entre grupos. La reducción en el grupo alto en potasio fue 7,7 (+/-1) en la TAS y 4,7 (+/- 0,7 mm de Hg) en la TA diastólica, sugiriendo un beneficio de dicha ingesta. Sin embargo, la falta de diferencias significas entre grupos apunta a la posibilidad de que el efecto beneficioso se deba a la dieta completa, no sólo al incremento del potasio. Además, en los grupos de alto potasio y bajo sodio se observó reducción significativa del peso que puede ser un factor confusor el beneficio del potasio. Por tanto, en el estudio no pudo concluirse el efecto independiente del incremento del potasio en la dieta.

Estudios relacionando los suplementos dietéticos de potasio con la TA

Cappuccio and MacGregor revisaron 19 ensayos clínicos que estudiaron los efectos del suplemento del potasio en 412 individuos con hipertensión esencial. La cantidad promedio administrada de potasio fue 86 mmol/día (3.300 mg/día en forma de cloruro potásico) durante una duración media de 39 días. Los autores encontraron reducción de la TAS en 5,9 mm de Hg y en la TAD de 3,4 mm de Hg. Además, encontraron mayores reducciones en los sujetos con suplementos, durante periodos más largos.

Whelton y colaboradores realizaron un metaanálisis que incluyó 33 ensayos publicados en lengua inglesa hasta 1.995 (2.609 pacientes) en el que analizaron los efectos de la dieta (2.609 pacientes) suplementada con potasio sobre las cifras de TA. Encontraron que el incremento de potasio en la dieta produjo una reducción media significativa de la TAS de 3,11 mm de Hg (IC 95%; -1,91 a -4,31 mm de Hg) y de la TAD de -1,97 (IC 95%; -0,52 a – 3,4 mm de Hg). Además, señalan que el efecto beneficioso del suplemento de potasio parece ser mayor en los pacientes con alta ingesta de sodio. Concluyen que la ingesta incrementada de potasio debería ser una recomendación sistemática para prevenir y tratar la hipertensión, sobre todo en los pacientes que no puedan reducir la ingesta de sodio. Sus datos soportan que ingesta baja en potasio puede jugar un papel importante en el desarrollo de hipertensión arterial.

Mark y colaboradores extendieron los datos de los anteriores autores y señalaron que existe una dosis respuesta de la hipertensión a la ingesta aumentada de potasio en la dieta. Así, 1) la TAS se reduce 1 mm de Hg y la TAD 0,52 mm de Hg por cada incremento de 0,6 gr/día en la ingesta de potasio, independiente de los niveles de potasio basales. 2) La reducción promedio de la presión sanguínea con suplementos de 4,7 gramos (120 mmol) por día es de 8.0/4,1 mm de Hg. También señalaron que la magnitud del descenso de la TA depende también de la ingesta de otros minerales, como sodio (cuando es alta, la ingesta elevada de K+ disminuye más la TA) magnesio y calcio. También la raza influye en la eficacia de los suplementos de potasio; los negros tienen descensos mayores que los caucasianos con e suplemento de potasio. Además, señalan que la reducción de la TA inducida por potasio desciende la incidencia de ictus, enfermedad cardiaca coronaria (IM) y otros eventos vasculares, así como la mortalidad cardiovascular, independientemente de las reducciones de la PA. El aumento de consumo de potasio a 4,7 gramos por día predice una tasa menor de eventos cardiovasculares, con descensos estimados en accidentes cerebrovasculares de 8% a 15% y de IAM en el 6% a 11%.

Conclusión.

Según estos estudios, los suplementos de potasio son fundamentales en tratamiento de los pacientes hipertensos. La dosis diaria debería ser > 3.900 mg/día (o > de 100 mmol) aunque sugerimos que sea, por lo menos de 120 mmol/día (4.600 mg/día).

Dos estudios no encuentra que el potasio descienda la TA.

Berry y colaboradores (30) evaluaron el efecto de la ingesta incrementada de potasio (dieta y suplementos) sobre la TA en individuos prehipertensos no tratados (TAD entre 80 y 100 mm de Hg) en un estudio con diseño cruzado (numero 48, de 22 a 65 años) completaron seis semanas de intervenciones dietéticas incluyendo dieta control y suplementos de 20-40 mmol de K/día (780 o 1560 mg/día) de fruta y vegetales (incluyendo patatas) y 40 mmol de K/día con capsulas de citrato de potasio. Cada periodo de tratamiento fue seguido de un periodo de lavado no inferior a cinco semanas. Los resultados no revelaron un verdadero efecto de la ingesta elevada de potasio sobre la presión arterial. La principal limitación del estudio fue la falta de control de la conducta de las intervenciones dietéticas y la duración corta del estudio.

Dickinson y colaboradores (31) tampoco encuentran que el suplemento de potasio reduzca significativamente las cifras de TA en pacientes hipertensos, aunque el análisis incluyó solo 5 estudios. Los resultados revelaron disminución tanto de la TAS como de la diastólica, aunque no fueron significativos estadísticamente.  

Conclusión final

Está bien documentado, a pesar de dos estudios en contra, que la ingesta aumentada de potasio: 1) puede jugar un papel causal en al HTA; 2) es un arma fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial, probablemente, tan importante como la disminución de la ingesta de sodio; 3) la ingesta elevada de potasio es más eficaz para descender la TA en sujetos con ingesta de sodio más elevada y en la raza negra; 4) muchos autores, defienden que lo importante en el tratamiento de la HTA es la relación Na/K de la dieta.

El interés de este análisis reposa en mentalizar a la gente de la importancia no solo de restringir la sal en la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial, sino también de la necesidad de incrementar el potasio que, segun datos disponibles, raramente se tiene como objetivo

Recomendaciones finales:

Ante lo señalado, por el momento, estamos de acuerdo con las conclusiones de Stone (32) y colaboradores, en 2016,  por tanto, junto con pequeñas aportaciones personales, son las que hacen recomendable los suplementos de potasio en el hipertenso:

1. La ingesta de potasio baja es un factor de riesgo de hipertensión bien establecido y modificable. Por tanto, siempre debemos medir su eliminación en orina de 24 horas que es reflejo de la ingesta y procuraremos que sea igual o mayor de 4,7 gramos (120 mmol) día. Recordemos que la ingesta de sodio tiene que ser < 100 mEq/l
2. Cuando se incrementa el potasio en la dieta del paciente hipertenso unos 4,7 gramos (120 mmol) por día se observan los siguientes beneficios: 1) Desciende la TA en paciente hipertensos, prehipertensos y en menor grado la de los sujetos normales. y el descenso es mayor en los sujetos que toman cantidades elevadas de sodio y en algunas razas, como la negra. 2) Tiene potencial de descender el porcentaje de eventos cardiovasculares como: ictus, Enfermedad coronaria aguda, fallo cardiaco y enfermedad renal terminal. 3) Puede influenciar favorablemente el control de la glucemia y limitar el riesgo de diabetes, especialmente en sujetos tomando tiazidas que suelen acompañarse de hipopotasemia.
3. Pueden ser beneficioso para el esqueleto y el riñón. Las sales orgánicas de potasio parecen tener efectos más beneficiosos para el hueso que otros preparados de potasio.
4. Por consiguiente, la reposición de potasio a las cifras señaladas es fundamental en el tratamiento de la hipertensión arterial, junto con la disminución de la ingesta de sal. Lo ideal será alcanzar una relación K/Na de 3/1, similar a la que tomaban nuestros ancestros y los pueblos aún salvajes, con prevalencia de HTA muy baja.

La evaluación inicial de la infertilidad masculina

Se realizara antes de iniciar tratamiento y requiere: primero, determinar el mecanismo responsable de la de la infertilidad y la causa específica de la misma, sobre todo del pequeño porcentaje de causas reversibles tras terapéutica apropiada. Segundo, saber que parejas con factores de infertilidad masculinos puede beneficiarse de tecnologías reproductivas asistidas (ART) para recomendarlas y enviar el paciente a grupos especializados.

Los mecanismos productores de la infertilidad masculina.

Son solo cuatro, se deben conocer pues ayudan al tratamiento: 1) Defectos testiculares primarios de la espermatogénesis. Justifican el 70-80% de los casos de infertilidad, pero entre el 90-95% de este grupo tiene un defecto aislado de la espermatogénesis, sin causa identificable que impiden el tratamiento; 2) Alteraciones sistémicas y endocrinas con hipogonadismo hipogonadotrófico, justifican entre el 5 y 15% de los casos y pueden ser corregidas; 3) Infertilidad masculina idiopática tienen del 10 al 20%, cursan con semen normal que la diferencia de la disespermatogénesis idiopática que tiene alteraciones del semen. No tienen tratamiento específico: 4) alteraciones del trasporte del semen en solo el 2 al 5% de casos.

Las causas frecuentes tratables de infertilidad masculina.

Siempre las buscaremos en primer jugar, sobre todo porque tienen tratamiento eficaz. Las más frecuentes son: 1) Oligoespermia o un número de espermatocitos en la eyaculación disminuidos; 2) Azoospermia ausencia de espermatozoides en el eyaculado y 3) mala calidad y/o alteraciones de la morfología y/o de la motilidad de los espermatozoides con cuenta normal

La investigación de las causas de infertilidad.

El diagnostico de las causas de fertilidad Incluye la realización de los siguientes apartados: 1) historia clínica general y dirigida; 2) Examen físico general y dirigido y; 3) Análisis de semen que, cuando es anormal debe ser repetido para confirmar el resultado. Otras técnicas se realizaran según los resultados de las señaladas (evaluación adiccional).

1. Historia clínica completa y dirigida.

Sera detallada y enfocada a diagnosticar las posibles causas de infertilidad, como son: 1) investigar síntomas, enfermedades previas, traumas, intervenciones quirúrgicas y toma de toxinas testiculares que puedan relacionarse con hipogonadismo e infertilidad 2) historia de desarrollo puberal y descenso testicular 3) antecedentes de irradiación o infecciones de transmisión sexual previas y prostatitis 4) drogas con efectos sobre el eje hipotalámico hipofisario (alcohol, tabaco, marihuana, opiáceos, esteroides anabólicos, corticoides y drogas citotóxicas; 5) historia sexual incluyendo libido, frecuencia de coitos y valoraciones previas de infertilidad y 6) historia de la pareja (menstruación, embarazos previos y tratamientos de infertilidad).

2. El examen físico:

Debe incluir un examen general para descubrir signos de endocrinopatías que causan infertilidad (disfunción tiroidea y síndrome de Cushing, hipoandrogenismo). La piel que puede evidenciar hiperpigmentación, piel fina, equimosis y estrías abdominales sugerente de Cushing; perdida del bello sexual que sugiere déficit de testosterona. Los genitales externos con testículos pequeños u otros rasgos de incompleta maduración puberal, o bien ausencia de vasos escrotales o varicocele. El volumen decrecido de los túbulos seminiferos puede ser detectado midiendo el tamaño testicular por el orquistómetro de Prader. En el adulto un volumen < de 15 cc o una longitud testicular de < 3,5 cm se considera un tamaño bajo. Una revisión confirmó que la ultrasonografía es mejor que el orquistómetro de Prader para medir el tamaño testicular.

3. El análisis de semen

El análisis de semen es el análisis de laboratorio clave para la valoración de la fertilidad del hombre en una pareja infértil. La muestra de semen debería ser coleccionada después de dos a siete días de abstinencia de la eyaculación, a ser posible por masturbación en la consulta del doctor o en casa, pero llevada al laboratorio antes de una hora.  El análisis comprende: 1) volumen y pH del eyaculado (normal 1,4 mL) ; 2) estudio microscópico del eyaculado que determine: la cuenta de espermatozoides (normal 9 millones por eyaculación) la vitalidad (52% vivos) motilidad total (42% móviles) y morfología (4% normales). La presencia de detritus y de coagulación, la cuenta de leucocitos y células germinales inmaduras. Si se encuentra alguna anormalidad debe ser repetido el estudio para confirmarla

1. Interpretación de las alteraciones en el análisis de semen. 

La mayoría de los hombres infértiles tienen análisis anormales del semen. Las más frecuentes son: 1) volumen bajo de semen, con concentración de esperma normal o baja; 2) oligozoospermia severa o azoospermia y 3) morfología anormal o alteración de la movilidad. Seguidamente se consideran.

1. Volumen bajo de semen.  

El volumen bajo en el eyaculado puede ser: 1) con concentración normal de esperma que se debe probablemente a mala colección de la muestra o a eyaculación retrograda. El paciente debe ser instruido para coleccionar una nueva muestra después de vaciar la vejiga, además de una muestra de orina después de la eyaculación para descartar eyaculación retrograda. 2) con contracción baja de esperma, < 15 millones/ml. Puede acontecer en hombres con deficiencia de testosterona que descartaremos mediante análisis de sangre. Estos hombres pueden ser fértiles o subfértiles. Para la fertilización in viro satisfactoria es suficiente tener 10 millones /ml

2. Azoospermia o oligozoospermia severa.

Estos términos, como hemos señalado, significan ausencia de espematozoides o concentración muy baja de los mismos, respectivamente. no significa que existe falta de formación de espematozoides Estas alteraciones sugieren obstrucción del tracto genital, como son: 1) la ausencia congénita de vasos deferentes y vesículas seminales que se sospecha por la exploración física y se confirma con la ecografía y 2) la obstrucción de los conductos eyaculadores que se diagnostica por el hallazgo de vesículas seminal dilatadas en la ultrasonografía escrotal o transrectal. Existen técnicas especiales para incrementar la sensibilidad de las técnicas ara demostrar esperma en el eyaculado. Son importantes debido a que identificar unos pocos espermatoziodes en eleyaculado indica que las tecnologías de reproducion asistida pueden ser eficaces.

3. Morfología y movilidad anormal.

La valoración de la morfología normal es de poco valor clínico. tampoco tiene valor la pobre movilidad, a no ser que el porcentaje de inmóviles sea muy elevado. La presencia de otras células puede tener algún valor: los leucocitos sugieren infección o inflamación, las células germinales inmaduras sugieren desordenes de la espermatogénesis, mientras que las células epiteliales degeneradas tienen poca significación diagnostica. Se ha sugerido que el punto de corte para diagnosticar infección es de 1 millón de leucocitos/ml, aunque tiene poco valor predictivo de infección bacteriana.

Valor predictivo de la infertilidad de los análisis de semen.

Los datos descriptivos que proporciona el análisis estándar de semen, previamente señalados, no siempre distinguen los hombres fértiles de los infértiles. (38). En 430 parejas estudiadaa, aquellas que tenían concentración de espermatozoides ≥40 x 10⁶/mL alcanzaron el embarazo el 65%, mientras que solo lo alcanzaron el 51 % de parejas con menor número de espermatozoides (39). En otro estudio de compañeros varones en 765 parejas infértiles, en las cuales la mujer era fértil, y en 696 controles de parejas fértiles se encontró gran solapamiento en la concentración de esperma, movilidad y morfología entre hombres fértiles e infértiles (30). Sin embargo, los hombres con los tres defectos fueron más probablemente infértiles. (38)

Diagnóstico de las causas de infertilidad según concentración de espermatozoides.

Niveles de espermatozoides

Podemos encontrar dos niveles de disminución del número de espermatozoides: 1) leves (concentración < 5 millones/ml) y 2) graves oligozoozpermia severa o azooespermia . En las leves, se deben realizar tests endocrinos (testosterona total, entre las 8 y 10 de la mañana, FSH y LH). Su resultado junto con la historia y la exploración ayudan a determinar la causa de la infertilidad. 2) graves: Oligozoosrmia severa o azoospermia. Además, de test endocrinos señalados requieren test genéticos, incluso en pacienes con sindrome de klinelferter. Ademas, cuando sospechamos Azoospermia obstructiva realizaremos Ecografía transrectal a todos aquellos que tienen tests endocrinos normales, volumen testicular normal, vasos deferentes palpables a la exploración y azoospermia

Causas leves: < 5 millones/ml de espermatozoides.

Ciertas combinaciones de las alteraciones hormonales (testosterona LH y FSH) sugieren diagnósticos específicos y facilitan el diagnóstico. Las agruparemos según los niveles d testosterona:

1. Testosterona baja

FSH y LH altas. Se trata de un hipogonadismo primario hipergonadotrófico (afecta la espermatogénesis y la función de las células de Leydig). Estos pacientes si no tienen causa identificable de hipotiroidismo requieren la realización de un Kariotipo, para establecer el diagnóstico; se realizara, incluso en pacientes con síndrome de Klinefelter dada su frecuencia puede asociar mutaciones.

FSH y LH normales o bajas. Se trata de hipogonadismo hipogonadotrófico secundario a alteracones hipofisarias. En ellos debemos descartar: Alteraciones de la prolactina (porlactinomas); Síndromes de sobrecarga de hierro y Presencia de masas de la silla turca y otras causas de hipogonadismo secundario hipofisario como deficiencias hormonales pituitarias (hipotiroidismo e hipoadrenalismo)

2. Testosterona elevada con LH elevadas con FSH normal.

Sugiere resistencia parcial a andrógenos que descartaremos

3. Testosterona normal

a. Con LH normal y FSH elevada. sugiere Hipogonadismo (hipergonadotrófico) primario parcial (daño de túbulos seminíferos sin disfunción de células Leydig). Estos pacientes tienen defectos aislados de la espermatogénesis con génesis intacta de hormonas sexuales y, por tanto, concentraciones normales de testosterona circulante.

b. Con LH y FSH normales. Sugiere trastorno idiopático. La evaluación inicial de la azoospermia depende de los resultados del análisis de semen (oligozoospermia, azoospermia, estenozospermia y teratozoospermia)

2. Causas graves: oligozoospermia severa y azoospermia

Realizaremos test endocrinos que cunado esta alterados sugerirían el diagnostico como en el caso anterior. Cunado los tests endocrinos son normales, sospecharemos  obstrucción de los conductos eyaculadores que se descartara mediante Ecografía transrectal o escrotal y si es necesario RMN. Muchos hombres infértiles con pruebas endocrinológicas normales tienen algún espermatozoide en el eyaculado, pero en número bajo. Se tratarán como los pacientes con infertilidad idiopática. No existen medidas efectivas y la estrategia será continuar con intención de concebir o ART. La cuenta baja de espermatozoides en un paciente musculoso establecerá la sospecha de abuso de andrógenos.

Tests genéticos.

El kariotipo y test para microdeleciones del cromosoma Y se harán en varones con < 5 millones mililitro antes de la SRT. El síndrome de klinerferter es común y las translocaciones cromosómicas se encuentran en el 15% de los casos. Los hombres con ausencia de los vasos deferente deberían ser deberían ser testados para mutaciones asociadas a fibrosis quística. La ART tienen el riesgo de transmitir las mutacion al niño.

Concepto de fertilidad.

Se consideran fértiles aquellas parejas que, sin tratamiento, consiguen quedarse embarazadas el primer año de intentarlo realizando coitos frecuentes sin protección. Este criterio se basa en el seguimiento de parejas no tratadas que pretenden conseguir un embarazo. Estos estudios han encontrado que: 1) el 50% de las parejas conciben dentro de los tres primeros meses; 2) el 70% lo hacen dentro de los primeros 6 meses y; 3) el 85 % lo consiguen dentro de los primeros 12 meses (1). La mayoría de los embarazos ocurren en los primeros 6 ciclos menstruales, pero su frecuencia es considerable hasta los 12 meses. Por tanto, este periodo fue el elegido para considerar una pareja fértil

Concepto de Infertilidad.

La infertilidad de una pareja se define como la incapacidad de alcanzar una concepción a pesar de intentarlo, realizando durante un año coitos frecuentes sin protección (1). Sin embargo, no todas las parejas que cumplen este criterio son infértiles. Ha sido informado que más del 50% de las parejas que no han concebido en los primeros 12 meses, pueden concebir en los siguientes 12 meses (2-4) sin tratamiento específico, como si padecieran fertilidad retrasada. Por tanto, en las parejas que no han concebido en los primeros 12 meses, puede ser apropiado dilatar las técnicas reproductivas invasivas. sobre todo, cuando la mujer tiene ciclos menstruales normales y el hombre tienen análisis de semen normales y ninguno de los dos tienen una causa identificable de infertilidad.

Prevalencia de la infertilidad.

La prevalencia en los adultos es del 17,8% en Países desarrollados y del 16,5% en los países en desarrollo. Pero el porcentaje aumenta según aumenta la edad. En 2016 los datos del Global Burden of Disease Study informaron que la tasa de infertilidad fue: aproximadamente del 3% a la edad de 20-24 años y del 5,5% a la edad de 35 a 39 años. Además, la prevalencia aumenta con la ausencia de embarazos previos. Las mujeres nulíparas son más frecuentemente estériles que las que han parido previamente. las mujeres nulíparas de 35 a 39 años tienen prevalencia de infertilidad cuatro veces mayor que las que han parido previamente (27,2% contra 7%%

Causas de la infertilidad en una pareja

Uno de los principales estudios (The World Health Organization (WHO) task force on Diagnosis and Treatment of Infertility) investigo en 8.500 parejas no fértiles el miembro de la pareja responsable de la infertilidad y la causa de la misma. Los datos se especifican seguidamente:

1. El sexo responsable de la infertilidad

Los hallazgos evidenciaron que la infertilidad recaía: 1) en mujeres en el 37% de las parejas; 2) en los hombres en el 8% y 3) en ambos miembros en el 35%; 4) el 5% de las parejas tenía infertilidad no explicada y; 5) el 15% de las parejas quedaron embarazadas durante el estudio. El estudio demuestra que la infertilidad no puede ser achacada a factores en la mujer y que parejas consideradas infértiles pueden concebir.  

2. Las causas de infertilidad encontradas.

Fueron muy variadas. Algunas veces los datos alterados son concluyentes y las causas son fácilmente identificables, como son: la amenorrea prolongada, la obstrucción tubular bilateral en las mujeres y la azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado) en el hombre. En otras parejas, los datos no son concluyentes y la causa es menos clara; por ejemplo, los casos con número bajo de espermatozoides, pero no ausentes, los casos de amenorrea, pero con algunos ciclos ovulatorios, en algunos la obstrucción tubular puede ser parcial, o la historia menstrual puede sugerir ovulación intermitente. En todos estos casos es difícil de establecer si la anormalidad encontrada en las pruebas es la responsable de la infertilidad.

Un estudio poblacional que investigo las causas.

Las causas fueron variadas y especificas para cada sexo, a saber: 1) los factores masculinos fueron responsables en el 26% de casos (los mas frecuentes fueron el hipogonadismo, los defectos postesticulares y la disfunción de los túbulos seminales) 2) los factores femeninos fueron responsables en el 50% de casos (los mas frecuentes fueron la disfunción ovulatoria (21%), el daño tubular (14 %), la Endometriosis (6%),  los Problemas coitales (6%) y los Factores cervicales (3%). Además, un porcentaje elevado (28%) de casos fueron inexplicados.

¿Cuándo debemos evaluar la infertilidad en una pareja?

Se han dado Directrices sobre el momento adecuado para iniciar la evaluación de la infertilidad que naturalmente deben seguirse. Obviamente, se realizara en ausencia de concepción en la pareja que han realizando coito vaginal frecuente sin protección. En estos casos el momento de iniciar la evaluación de infertilidad dependerá de la edad de la pareja y sus posibles patologías. Distinguiremos los siguientes grupos: 1) mujeres menores de 35 años sin factores de riesgo de infertilidad, se evaluaran tras 12 meses de intentarlo. 2) mujeres de 35 a 40 años, sin factores de riesgo de infertilidd se evaluaran tras los 6 meses de intentar la concepción y 3) se evaluarán antes de los 6 meses las mujeres de cuarenta años o mayores o que tienen alteraciones. las mas frecuentes son oligomenorrea o amenorrea,antecedentes de quimioterapia o radiación, endometriosis avanzada, enfermedad uterina o tubular sospechada o conocida, pareja masculina con cirugía inguinal o testicular, sarampión en la edad adulta, impotencia u otras disfunciones sexuales o infertilidad con otra pareja

Estrategia de evaluación.

La estrategia corresponde determinarla al medico, por tanto no creemos indicado detallarla, pero en líneas generales consistirá en realizar: 1) Historia clínica general y dirigida; 2) Exploración física general y ginecológica y: 3) realizar test diagnósticos incluyendo: análisis de semen, documentación de la función ovulatoria, descartar oclusión tubular y investigar la reserva ovárica. Otras pruebas se indicarán por los hallazgos encontradas en las señaladas. a continuación detallaremos algunos aspectos de los dos primeros análisis, pues creemos que atañen a la pareja.

Análisis del semen. 

Es la Piedra angular de la evaluación del hombre en una pareja no fértil. La muestra se coleccionará después de 2 a 7 días de abstinencia sexual y se remitirá al laboratorio en la primera hora de su recogida. Es difícil predecir la fertilidad con una sola muestra, pues existe gran solapamiento de las alteraciones entre los hombres fértiles e infértiles. Cuando el semen es anormal debe repetirse el análisis, dada la variabilidad de los análisis y los problemas frecuentes en la recogida y el trasporte.

Valoración de la función ovárica. 

En las mujeres con ciclos distintos a los que hemos señalado que sugieren ovulación normal, tendremos que realizar test de laboratorio para confirmar o descartar ovulación. La ovulación se documenta mediante: 1) la determinación del nivel de progesterona en sangre, una semana antes del día esperado de la regla; para un ciclo típico de 28 días se tomará el día 21. Un nivel de progesterona > 3 ng/ml es evidencia de reciente ovulación. 2) Existe un Kit de orina alternativo que detecta la hormona luteinizante (LH) y predice el momento de la subida de la LH que predice ovulación. Sin embargo, la mujer debe saber que tienen un 5% de falsos positivos y negativos. Por tanto debe ser realizada la confirmación en sangre. 3) Otros métodos como la ultrasonografía o la biopsia de endometrio son costosos o agresivos para ser recomendados de uso rutinario. Diagnosticaremos anovulación cuando la concentración de progesterona obtenida el 21 día del ciclo es < 3 ng/ml o los ciclos son muy irregulares.

Selección del método terapéutico.

La selección de la modalidad terapéuticas se realizará dependiendo de: 1) la causa responsable de la infertilidad (por ejemplo, ovulación disminuida); 2) la eficacia, el costo, y riesgo (complicaciones) asociado a cada método terapéutico disponible; 3) los métodos terapéuticos empleados previamente por la paciente y; 4) las preferencias del paciente. seguidamente nos ocuparemos fundamentalmente del tratamiento de la disfunción ovárica, aunque al final mencionaremos el de otras causas de infertilidad.

Tratamiento de las mujeres con ovulación disminuida.

El principal objetivo de este escrito es él tratamiento de las mujeres con disfunción ovárica (ovulación disminuida), no relacionadas con fallo ovárico primario. Este grupo de mujeres puede tratarse con éxito mediante la inducción de la ovulación con tres tipos de medidas: higiénico-dietéticas, modificación del estrés psicológico (comportamiento) y terapia farmacológica. Es relevante que estas mujeres con dichas medidas alcanzan una fecundidad casi equivalente a la de las parejas fértiles (recuerden, probabilidad del 15 al 25 % de conseguir un embarazo en un ciclo menstrual)

Las medidas terapéuticas iniciales

Como hemos dicho, incluyen tres modalidades: 1) régimen higiénico dietético (adecuación del peso, realización de ejercicio, disminución del estrés); 2) psicoterapia del comportamiento especializada y; 3) terapéutica medicamentosa aprobada por la FDA (clomifeno, gonadotrofinas y metformina, entre otras). Tendremos en cuenta para la elección de la modalidad terapéutica que la eficacia de las técnicas señaladas se relaciona con las Clases de disfunción ovárica (DO) (productora de infertilidad) de la OMS.

Adecuación el peso.

Evidencias médicas.

Las mujeres con peso elevado o deficiente son pronas a tener disfunción ovárica y baja fertilidad. Los estudios médicos han evidenciado que la normalización del peso puede elevar la fertilidad, por tanto, esta estrategia esta indicada en todas las mujeres con peso alterado que pretendan quedarse embarazadas. Podemos distinguir dos grupos: mujeres con peso elevado y peso disminuido

Mujeres con peso Elevado.

Son aquellas que tienen un Indice de masa corporal (IMC) > 27 Kg/m2. Estas mujeres son pronas a tener infertilidad anovulatoria. Para mejorar dicha situación se aconsejará que pierda peso, hasta conseguir IMC entre 24 y 25 Kg/m2 (el IMC es el peso en kilogramos dividido por la altura en metros al cuadrado). ¿Cuanto peso deben perder?. Sabemos que en las mujeres con Síndrome de Poliquistosis ovárica (SPO) la pérdida del 5- 10% del peso corporal es suficiente para restaurar la ovulación en el 55 -100% de los tratados, dentro de los primeros seis meses. Probablemente, esto sea también verdad en las obesas sin SOP, pero no existen estudios al respecto. Dado que la pérdida de peso es una intervención no costosa y sin efectos secundarios y que asocia otros beneficios es la intervención de elección en todas las pacientes obesas con infertilidad.

Mujeres con bajo peso.

Mujeres con peso bajo (IMC < 17 Kg/m2) suelen tener alteraciones alimentarias (anorexia nerviosa o bulimia) o realizar ejercicio muy intenso (corredoras de maratón). Debido a ambas situaciones desarrollan hipogonadismo hipogonadotrofico y amenorrea hipotalámica (clase 1 de la OMS) que disminuye la ovulación y la fertilidad. También pueden tener estrés psicógeno que puede alterar el generador pulsátil de la secreción hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) reduciendo la secreción de gonadotropinas y deteriorando la función ovárica. Estas mujeres deberían ser aconsejadas par ganar peso, modificar la dieta, reducir el ejercicio y alterar su comportamiento. Las mujeres con hipogonadismo hipogonadotrofico por estas causas que no responden a las modificaciones señaladas pueden concebir con administración pulsátil de GnRH. Esta terapéutica ha sido aprobado por la FDA, pero solo esta disponible en Europa.

Administración de gentes inductores de ovulación.

Citrato de clomifeno.

Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) que tiene efectos agonistas y antagonista sobre dichos receptores y cuyo efecto farmacológico es aumentar la liberación de gonadotropinas. Es un método efectivo para inducir ovulación y mejorar la fertilidad de las mujeres con disfunción ovárica (oligo-ovulatorias) de la clase 2 de la OMS (disfunción ovárica normoestrogénica normogonadotrófica). Sin embargo, es ineficaz en la clase 1 (hipogonadismo hipogonadotrófico) y en la clase 3 (hipogonadismo hipergonadotrófico). Siempre debemos tener en cuenta que su administración no aumenta la posibilidad de gestación si los ciclos menstruales son normales. Se administran 50 mg diarios durante 5 días, comenzando cualquier día a partir del quinto día del ciclo. En ausencia de eficacia puede elevarse a 100 mg/día (Omifin 10 comprimidos de 50 mg; precio 46,83 E)

Administración de gonadotropinas.

Se usa en mujeres anovulatorias de la clase 2 de la OMS que no ovulan o conciben tras la administración de citrato de clomifeno o agentes sensibilizadores de la insulina y en los de clase 1 de la OMS (anovulatoria con hipopituitarismo). Tambien se usan como segunda línea terapéutica en mujeres con amenorrea hipotalámica. Sin embargo, aunque mejora los resultados obtenidos con el citrato de clomifeno, requiere monitorización estrecha ecocardiográfica, es costosa y asocia embarazos múltiples.

Metformina.

Las mujeres obesas son pronas a la ovulación disminuida y tienen un porcentaje elevado de resistencia a la insulina (RI) con elevación de la concentración sanguínea de insulina secundaria a a secreción pancreática aumentada, a fin de evitar glucemias basales > 100 mg/dl (diagnostico de hiperglucemia de ayuno). En esta situación (que se consideran prediabética), el ejercicio y la administración de metformina previenen el desarrollo de diabetes, pero no se ha demostrado que mejore la ovulación.

Metformina en mujeres con (SOP) y amenorrea y RI.

En estas mujeres, cuando son tratadas con metformina desciende la hiperinsulinemia y mejoran u fertilidad, ya que aumentan la ciclicidad y la ovulación espontanea. Por consiguiente la hiperinsulinemia y la infertilidad parecen estar relacionadas. Esto sugiere que en las mujeres obesas con RI (pacientes con intolerancia a la glucosa o antecedentes diabéticos) la administración de metformina estará indicada, ya que puede ayudar a perder peso, prevenir la diabetes tipo 2 y mejorar la ovulación y la concepción. Además, promueve efectos metabólicos adicionales que son beneficiosos para el embarazo. Sin embargo, un grupo de autores no recomienda el uso rutinario de metformina para inducir la ovulación

Técnicas no farmacológicas.

Son tratamientos especializados que solo deben ser considerados cuando las medidas anteriores fracasan. Los principales son la cirugía laparoscópica, las tecnologías de reproducción asistida y la fertilización in vitro. Requieren grupos especializados.

Tratamiento de otras causas de infertilidad

Endocrinopatias que favorecen la disfunción ovárica

El tratamiento consistirá en tratar la endocrinopatía subyacente con la terapéutica hormonal substitutiva adecuada. Ante signos de sospecha de estos trastornos para descartarlos deberemos realizar las determinaciones hormonales pertinentes, a saber: Tirotropina (TSH), cortisol basal, Gonadotrofina corionica humana y Prolactina. Además, al tercer día del ciclo: FSH, estradiol, DHEAS y testosterona libre. En cuanto a jemplos del tratamiento: la tiroxina es de elección en el hipotiroidismo y la bromociptina es el tratamiento de elección de las mujeres con hiperprolactinemia y anovulación.

Las anomalías del aparato genital.

Impiden la circulación o la implantación del ovulo. Tienen tratamiento especifico que se realizara por los especialistas adecuados. Se requiere conocer por lo menos si la paciente tiene síndrome de ovario poliquístico, si están patentes las trompas de Falopio y la normalidad del útero, incluido el cuello. Todo ello se confirma mediante la realización de Eco ginecológico y Histerosalpingografia. Otros test de utilidad son la administración de clomifeno, la ecografia durante la fase folicular para constatar folículos antrales y la Laparoscopia en algunos casos de endometriosis. En todas ellas se realizara el tratamiento adecuado

Introducción.

Brennan y colaboradores (1) en el año 2010 realizaron un metanálisis de los estudios alimentarios que habían relacionado los diferentes patrones dietéticos con el riesgo futuro de desarrollar cáncer. En resumen, encontraron que ciertos patrones dietéticos disminuían el riesgo de algunos canceres, mientras que otros no lo modificaban, e incluso lo incrementaban. En 2017, Grosso y colaboradores (2) informaron que también la ingesta de algunos componentes muy específicos, particularmente los micronutrientes, pueden tener relación con algunos tipos de canceres. Por consiguiente, el conocimiento tanto de los patrones dietéticos, como de los componentes de la dieta, nos parece de gran importancia sanitaria, pues modificándolos podemos ayudar a prevenir el cáncer. Primero estudiaremos los patrones dietéticos y después los componentes de la dieta.

Patrones dietéticos e incidencia de cáncer.

Tres de los múltiples patrones dietéticos existentes han sido relacionados con el riesgo de desarrollar cáncer. Dos de estos patrones, el de estilo mediterráneo y el vegetariano (o su similar el vegano) pueden disminuir el riesgo de cáncer (aunque los datos no son concluyentes), mientras que él tercero, la dieta de tipo occidental, probablemente, aumenta la incidencia de algunos cánceres. .

1. Dieta mediterránea.

La dieta mediterránea más que una dieta rígida es un patrón dietético con las características siguientes: 1) ingesta alta de fruta, vegetales, nueces, legumbres, grano completo, pescado, pollo y pavo y controlada de aceite de oliva virgen; 2) ingesta pobre en derivados lácteos enteros y, sobre todo, de carne roja (vaca, buey, cordero y guarro y 3) ingesta controlada de alcohol (20 o 30 gramos día) y frutos secos (15 gramos día).

En un gran estudio Benetou y colaboradores (3) siguieron pacientes incluidos en dieta mediterránea y encontraron que dicha dieta disminuía la incidencia futura de algunos canceres y la disminución era proporcional al grado de cumplimiento. los sujetos que tenían dos puntos más de cumplimiento (en una escala del 0 a 10 puntos), tuvieron un riesgo del 4% al 12% menor de cáncer que los que tenían peor cumplimiento.   Después, el estudio EPIC (4) confirmo que los sujetos sometidos a una dieta mediterránea tenían una incidencia de cáncer significativamente menor que los pacientes que tomaban su dieta habitual. Estos estudios dejaron claro el beneficio de la dieta mediterránea y su grado de cumplimiento para prevenir el cáncer.

2. Dieta vegetariana o vegana.

La dieta vegetariana se caracteriza por la toma exclusiva de frutas y vegetales y la vegana por estas más la toma de legumbres ricas en fibra y grano completo. Ambas dietas no permiten huevos, carne ni pescado. En un ensayo que estudió la relación de la dieta vegetariana y la mortalidad por cáncer y la mortalidad por todas las causas, los autores encontraron que los sujetos sometidos a dieta de tipo vegetariano (5) típica tuvieron una mortalidad 17% menor que los sujetos que realizaban dieta no vegetariana. Pero existen otros muchos estudios con resultados discordantes. por tanto, no podemos indicar dietas de este tipo para prevención del cáncer

3. Dieta de tipo occidental.

La dieta típica occidental se caracteriza principalmente por la toma de cantidades altas de carnes rojas y alimentos procesados industrialmente (incluyendo: panes empaquetados, alimentos empaquetados, sodas, alimentos con nitritos para conservación prolongada, sopas instantáneas, alimentos congelados y otros similares. Fiolet y colaboradores, en un estudio de cohortes, (6) encontraron que los sujetos sometidos a una dieta típica occidental (con las caracterizadas señaladas) asociaron un incremento del 10% en el riesgo de todos los canceres y en especial del cáncer de mama.

Conclusión: Recomendamos realizar siempre un patrón de dieta saludable de estilo mediterránea, vegana o vegetariana y huir de las dietas de características occidentales.

Macronutrientes e incidencia de cáncer.

1. Consumo de frutas y vegetales.

Las frutas y los vegetales típicos de los patrones vegetarianos han sido estudiados en relación con el riesgo futuro de cáncer, mientras algunos estudios señalaron que la toma de frutas y vegetales no disminuye el cáncer (7- 14), otros encontraron cierto beneficio (9- 15). Los mas importantes fueron: 1) El estudio “European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition” (EPIC) encontró que el grupo de individuos incluidos en dieta de fruta y verdura solo tuvo una relación leve entre dicho consumo y cáncer (13). 2) En un análisis de 14 estudios de cohorte (que incluían 750.000 participantes) (14), se encontró que la toma de más de 800 gr/día de frutas y vegetales comparado con toma de menos de 200 gr/día disminuye el riesgo de cáncer de colon distal (RR 0,74), pero no el proximal. 3) Finalmente, en un análisis del “Pooling Project of Prospective Studies of Diet and Cancer”, la toma total de frutas y vegetales tuvo relación inversa con el cáncer de mama negativo para receptores de estrógenos. El riesgo entre el mayor y el menor cuartil de toma fue un 18% menor en el primero (15).

Estudios con frutas aisladas. Solo ha sido estudiado el efecto del tomate. Se encontró una evidencia limitada entre el consumo de tomate y el cáncer de próstata y otros canceres (ovario, estómago y páncreas) (16). Del mismo modo, dietas con toma aumentada de alimentos ricos en flavonoides, tales como el tomate, pimientos verdes, frutas del bosque y frutas cítricas se han asociado con disminución modesta del riesgo de cáncer en poblaciones occidentales (17) Finalmente un análisis del estudio de 51.529 facultativos hombres sugirió que la toma diaria de licopeno se asoció con menor incidencia de adenocarcinoma de próstata y de cáncer letal (18).

2. Consumo de grasas y riego de cáncer.

También los ensayos realizados con las grasas (saturadas, insaturadas y de posicion trans del doble enlace) han dado resultados tanto positivos como negativos, dependiendo del tipo de grasa.

2.1. Grasas insaturadas.

Están compuestas por ácidos grasos insaturados (con al menos un doble enlace en su cadena). Los ácidos grasos omega-3 son los más estudiados (abundantes en la dieta de pescados azules). Aunque se han señalado ciertos beneficios cardiovasculares, no existe evidencia de su relación con la prevención de cáncer, (19) aunque un estudio señalo riesgo aumentado de este en mujeres, pero no en hombres (20), pero no ha sido confirmado. También ha sido encontrada una relación entre la toma de grandes cantidades de ácido alfa linoleico y bajas de linolénico, con el incremento del cáncer de próstata, pero la relación no ha sido aún confirmada.

2.2. Grasas saturadas.

A diferencia de las anteriores, el consumo elevado de carne roja (21), rica en grasas saturadas y de carnes procesadas (21,22,23), rica en grasas saturadas y en ácidos grasos tipo Trans, se asocia a riesgo aumentado de cáncer de colon y recto, así como de cáncer de próstata avanzado. Incluso Bouvard y colaboradores (24) han revisado los mecanismos responsables posibles, aunque no encuentran ninguno definitivo. por tato no recomendamos su consumo frecuente.

2.3. El consumo de productos lácteos.

La leche normal contiene grasas saturadas, pero disponemos de leche semidesnatada y desnatada que contiene porcentajes menores de grasa saturada que pueden ser más saludables. en este sentido, varios estudios sugieren que la toma de lácteos, con bajas concentraciones de grasas protegen del cáncer de mama, sobre todo en las mujeres con menopáusia (25,26,27). Así, en 88.000 enfermeras seguidas en el “Nurses’ Health Study” (NHS) hubo una asociación inversa entre el riesgo de cáncer de mama y la toma de lácteos bajos en grasa, también la toma diaria de calcio y vitamina D disminuyo el riesgo en las mujeres premenopáusicas, pero no en las postmenopáusicas (25) (109). Esto fue confirmado por Knekt y colaboradores (26) y en un metaanálisis previo (27). Por el contrario, un análisis de 8 estudios prospectivos principalmente de mujeres con menopáusia no encontró asociación entre la toma de lácteos y el riesgo de cáncer de mama (28). Por consiguiente, continúa controvertida la utilidad de la leche baja en grasas y el riesgo de cáncer.

También ha sido estudiada la relación de la toma de productos lácteos con la incidencia de cáncer de ovario, pero la relación es también incierta según los resultados de varios estudios los principales son: 1) un análisis de 12 estudios de cohorte (29), 2) un metaanálisis de varios estudios epidemilógicos (30) y 3) el “Netherlands Cohort Study on Diet and Cancer”. Ninguno de los tresencuentra asociación (30, 31) entre el consumo de lácteos semidesnatados y la incidencia de cáncer.

Consumo de micronutrientes y riesgo de cáncer.

Los micronutrientes son las vitaminas y los minerales. Su papel preventivo es controvertido. Sin embargo, no podemos descartar el beneficio para algunos grupos y tipos especiales de cáncer, dados los siguientes datos.

1. Consumo de minerales y riesgo de cáncer.

Solo tres minerales han sido estudiados con respecto al riesgo de cáncer futuro, el calcio (40-51) el hierro (53) y el selenio (54-58)

1.1. El Calcio.

El incremento de la toma de calcio en la dieta produce un efecto contrario sobre la incidencia de dos canceres frecuentes, mientras que se asocia a reducción del cáncer de recto-colon, produce un incremento del cáncer de próstata. Los datos disponibles son: 1) los estudios observacionales han demostrado que tomas más altas de calcio, comparadas con las más bajas se asocian a incidencia reducida de cáncer colo-rectal (40, 41). En una cohorte combinada de los estudios de médicos y enfemeras (HPS y WHS) el riesgo de cáncer de colon distal disminuyo con tomas de 1.250 mgr/día en comparación con la toma ≤ 500 mgr/día (RR 0.58, IC del 95% 0.32-1.05) (42), aunque no disminuyo el número de canceres de colon proximales. Y en el estudio Women`s Healrth  Iniciative no se encontró beneficio con 500 mgr/día de calcio y 400 UI/día de vitamina D, comparado con placebo (43). Un metaanálisis ha encontrado 12-13% menor recurrencia de adenomas colónicos en pacientes aleatorizados para recibir suplementos calcio, comparados con los no suplementados [(44,45). 2) Tanto casos control como estudios prospectivos sobre la relación de calcio y cáncer de próstata (CAP) han dado resultados inconsistentes (46); tres estudios de cohorte encontraron aumento del riesgo de CAP (47,48,49)], pero otros nos no encontraron asociación (50,51). Ante dichos resultados, ha sido señalado que un nivel mínimo de toma de calcio 700 mgr/día puede conferir protección sobre cáncer colo-rectal sin elevar el riesgo de carcinoma de próstata, pero no ha sido confirmada.

1.2. El Hierro. 

No existen estudios que relaciones el suplemento de hierro, o sus concentraciones sanguíneas, con el riesgo de cáncer. Solo un estudio observacional sugiere que el aumento de depósitos hepáticos de hierro, primarios o secundarios, pueden asociarse con riesgo aumentado de cáncer hepático (52) Esto sugiere el posible beneficio de dietas bajas en hierro o el uso quelantes de hierro y de donaciones de sangre en estos pacientes.

1.3. El Selenio.

Los primeros datos epidemiológicos sugerían que el selenio podía disminuir el riesgo futuro de cáncer (54). Esta fue la base para que se realizaran estudios que aclararan esta afirmación. Sin embargo, los ensayos realizados en humanos no han encontrado ningún beneficio de este mineral en la incidencia de cáncer (54-58), incluyendo dos grandes revisiones de la base de datos de Cochrane (57,58).

2. consumo de Vitaminas y riesgo de cáncer

vitamina D. Estudios observacionales.

En un metaanálisis de 12 estudios sobre nieles de vitamina D y cáncer de próstata los resultados fueron: 1) 8 de 12 estudios caso control no demostraron asociación entre los niveles basales de vitamina D y riesgo de cáncer de próstata, 2) uno demostró una relación inversa y; 3) un estudio más reciente de datos de el alfa-tocoferol, “TheBeta caroteno cáncer prevención study” no demostró asociación. Además, un metaanálisis de 45 estudios observacionales de ingesta de productos derivados de la leche y cáncer de próstata no demostraron asociación con la ingesta diaria de vitamina D. No se identificaron ensayos clínicos randomizados relevantes.

El Cohort Consortium Vitamin D Pooling Project of Rarer Cancers, realizado a gran escala no demostró evidencia uniendo más altas concentraciones de vitamina D con riesgo reducido de canceres menos comunes, incluyendo endometrio, esófago, estomago, riñón, páncreas ovario y linfomas no Hodgkin (los cuales juntos cuenta por la mitad de todos los canceres mundiales) Además el informe ofrece evidencia sugestiva de un incremento riesgo de cáncer de páncreas y niveles elevados de vitamina D (>40 ng/dl) (5) así como de esófago

2.1. Estudios aleatorizados con suplementos de vitamina D

En un estudio británico que comparo la administración de vitamina D3 con placebo, la intervención no se asoció con un cambio en la incidencia de cáncer de colon (RR 1,02; IC 95% 0,60 a 1,74). Igualmente en el ensayo WHI de calcio más vitamina D3 no redujo la incidencia de cáncer colo-rectal (RR 1.08: IC 95% 0,86 a 1,34) o de la mortalidad relacionada  (RR 0,82; IC 95% 0,53 a 1,29)

Conclusión Los estudios que relacionan la toma de vitamina D (59) o los valores sanguíneos de esta vitamina (60) con el riesgo futuro de cáncer han dado resultados inconsistentes, por consiguiente, no se recomiendan suplementos de esta vitamina para prevenir el cáncer.

2.2. Otras vitaminas.

En los estudios realizados, existe alguna evidencia que sugiere que la suplementación de vitamina E puede incrementar el riesgo de cáncer de próstata (61,62). Por este motivo en 2014, el US Preventive Services Task Force (USPSTF) recomendó no usarla para la prevención del cáncer, aunque señala que dicho suplemento tiene pocos peligros para la salud y no sustanciales (63). Tampoco fue eficaz en estudios en los que se asoció a suplementos de vitamina A y C (64).

Los ensayos con suplementación de vitamina B6, B12 y fólico no han informado modificaciones del riesgo de cáncer (65, 66). Tampoco han dado resultados beneficiosos los suplementos multivitamínicos en los grandes estudios de enfermeras (NHS) (66) ni de médicos (FHS) realizados en EU.

3. Consumo de no nutrientes y riesgo de cáncer

3.1. Fibra y riesgo de cáncer. 

La toma de fibra se ha asociado con reducción del cáncer de colon y recto. Un metaanálisis de 15 estudios (69) con un total de 14.876 sujetos incluidos demostró 9% menos de riesgo de cáncer por cada 10 gramos de toma de fibra al día (RR 0.91, 95% CI 0.88-0.94). Similar asociación se encontró en sujetos norteamericanos (RR 0.92, 95% CI 0.88-0.96) y europeos (RR 0.90, 95% CI 0.85-0.96). Sin embargo, un metaanálisis de riesgo de cáncer de colon no encontró asociación con la toma de frutas vegetales y legumbres todos ellos ricos en fibra (70) (102) y este tipo de cáncer. Dado los resultados recomendamos la toma diaria de 25 a 30 gramos de fibra día.

3.2. Café, cafeína y riesgo de cáncer. 

La toma de café ha sido asociada con menor riesgo de ciertos canceres, incluyendo el cáncer de endometrio y el de hígado, y la relación fue dosis dependiente (71,72). Un metaanálisis de varios estudios encontró por cada taza de café tomada al día 7% menos riesgo de cáncer de endometrio (RR 0.93, 95% CI 0.91-0.96) (incluido el descafeinado) y 14% menos de cáncer de hígado (RR 0.86, 95% CI 0.81-0.90) por consiguiente recomendamos la toma de tres tazas de café al día.

Recomendaciones dietéticas finales.

Recomendaciones sobre Patrones dietéticos:

1. Huiremos del perfil dietético occidental, rico en carnes rojas y procesadas para mayor conservación, ricas en grasas saturadas y trans.
2. Recomendaremos los patrones dietéticos de perfil mediterráneo, vegetariano o vegano de las características señaladas.

Recomendaciones sobre Componentes de la dieta:

1. Tomar cantidades elevadas de fruta (4 o 5 piezas) y verdura (aproximadamente 800 gramos día). En aquellos con antecedentes o riesgo de cáncer de próstata, los datos recomiendan la toma de tomate.
2. Proscribir la toma de carne roja y la leche entera. Recomendar la carne blanca y de pollo y caza, así como la toma de leche semi o desnatada
3. Recomendar la toma de calcio 700 mg/día que puede conferir protección sobre cáncer CCR sin elevar el riesgo de CAP y seria la recomendable.
4. No usar suplementos de vitaminas en la dieta para prevenir el cáncer no son recomendables.
5. Tomar 25 a 30 gramos de fibra al día.
6. Tomar de tres tazas de café al día, sin azúcar ni edulcorantes artificiales.

Concepto de fragilidad.

La fragilidad es un estado corporal vulnerable a los insultos ambientales producido por el paso de los años (envejecimiento). Se caracteriza por la alteración de los los tejidos de sostén y recubrimiento y la disminución de la función de múltiples órganos y sistemas. Estos deterioros asociados a la edad, que aumentan la vulnerabilidad del anciano, conducen frecuentemente al desarrollo de síndromes geriátricos específicos así como y patologías crónicas específicas del anciano.Todo lo cual puede deteriorar la calidad de vida, producir incapacidad y finalmente llevar a la muerte.

Prevalencia de la fragilidad.

La prevalencia es elevada y varía según la edad de los sujetos incluidos, la población estudiada, las patologías subyacentes y las escalas diagnósticas empleadas. En Estados Unidos la prevalencia de fragilidad en sujetos mayores de 65 años, de ambos sexos, que viven en la comunidad, oscila desde el 4% al 16 %. Es mas frecuente después de los 90 años (de 90 a 94 años fue del 24% y en los mayores de 95 años del 39,5) (9) y en los sujetos con cáncer (hasta el 43% en los sujetos con cáncer (1-5) en un estudio en USA). se influencia con el tipo de medida, así una revisión sistemática realizada en 2.012 de 15 estudios (44.894 pacientes) que definieron la fragilidad sobre la base de aspectos físicos solo, encontraron prevalencia del 9,9%, mientras que en ocho estudios (24.072 participantes) (7) que incluyeron en la medida aspectos psicosociales fue del 13,6%. El estudio Europeo “the Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe” [SHARE]) que comparo 8 escalas diagnosticas de fragilidad encontró una prevalencia que osciló entre 6 a 44 % en sujetos de 50 a 104 años (8). Aún es más elevada la prevalencia de la prefragilidad que oscila entre el 28% al 44 %. Por tanto, la fragilidad es una situación muy frecuente del anciano, de gran importancia sanitaria que, por consiguiente, debe conocerse.

Causas de la fragilidad.

La causa de la aparición de la fragilidad y de su diferente progresión de un sujeto a otro es desconocida. Algunos autores consideran que el déficit de hormonas sexuales de la hormona de crecimiento y de la hormona estimulante del tiroides (TSH) puede jugar algún papel en el desarrollo de la fragilidad, pero esta aun por demostrar.

Manifestaciones clínicas de la fragilidad.

Los pacientes frágiles se presentan en la clínica frecuentemente con síntomas poco específicos, incluyendo: debilidad y fatiga. Además, así como tolerancia reducida a las intervenciones médicas y quirúrgicas, las cuales suelen evolucionar de forma desfavorable. Estos pacientes desarrollan frecuentemente síndromes geriátricos y patologías crónicas específicas de la edad avanzada que deterioran la capacidad funcional y la calidad de vida. Por lo general, él deterioro es progresivo (en mayor grado cuanto mayor es el número de alteraciones subyacentes) y lleva a la incapacidad del sujeto y finalmente a la muerte. Por consiguiente, es fundamental estar alerta de la presencia de fragilidad y conocer sus riegos asociados, ya que el cuidado apropiado de esta clase de pacientes vulnerables puede mejorar el pronóstico.

Riesgos asociados a fragilidad.

Tras ajustar para la presencia de comorbilidades subyacentes, la fragilidad predice el aumento de fracturas de cadera, la incapacidad y las hospitalizaciones futuras. También predice el pobre desenlace de los trasplantes renales, la evolución de la cirugía general y de la cardiovascular. La fragilidad es el marcador de la aparición de otros síndromes geriátricos incluyendo: caídas frecuentes, fracturas, delirio, deterioro cognitivo e incontinencia. Además, la fragilidad se asocia a mortalidad aumentada y a un mayor número de intentos de suicido que los pacientes sin este diagnóstico.

Evidencia medica del riesgo

En el estudio longitudinal Women’s Health Initiative Observational la mortalidad fue significativamente mayor en aquellos que basalmente tenían fragilidad comparados con los que no la padecían (Razon de riesgo (RH) = 1.71). En un estudio en hombres la mortalidad fue el doble en hombres frágiles que robustos (RH 2.05). Otro estudio europeo encontró tasas de mortalidad de 3 a 5 veces mortalidad más elevada en los sujetos clasificados como frágiles que los que no tenían este diagnóstico. En el análisis de datos del estudio Longitudinal Aging Study Amsterdam que incluyó 2.874 adultos de 64 a 84 años, seguidos durante 21 años, los pacientes con un índice de fragilidad ≥ 0.25 de los 32-puntos, se asoció con mayor mortalidad a los cuatro años que aquellos que tenían menor índice [RR] 2.79. En un estudio de cohortes de dos millones de veteranos de 65 años o mayores, el índice de suicidios fue mayor en los pacientes con fragilidad medida por el índice de fragilidad que en los que no tenían este diagnóstico

Tipos de fragilidad.

Se admiten dos clases de fragilidad que han tenido influencia en las múltiples herramientas de medida de este proceso.

1. Fragilidad física. Este tipo se desarrolló para incluir síntomas y sinos representativos (como fatiga, baja actividad, pérdida de peso y marcha lenta) de los adultos viejos de la comunidad que eran más vulnerables y sometidos a problemas adversos de salud.
2. Fragilidad por acumulación de déficit o índice de fragilidad. este tipo identifica los adultos más frágiles y vulnerables a través de comorbilidades y enfermedades crónicas acumuladas.

En ambos casos la fragilidad avanzada es consistente con avanzada vulnerabilidad.

El diagnóstico de sospecha de fragilidad.

Debe establecerse ante la constatación en el sujeto de ciertos indicadores que sugieren su presencia. Son de dos tipos:

1. Clínicos: la edad extrema (> 80 años), la presencia de síndromes geriátricos específicos y/o co-morbilidades subyacentes previamente (señalados seguidamente), la inestabilidad de la marcha y las caídas frecuentes, el sedentarismo, la perdida de altura, la hipotermia.
2. Analíticos: la albumina menos de 3 g/L. y la pertenencia al grupo de homocigóticos para la ApoE4.

Los síndromes geriátricos específicos.

Los principales son: 1) Alteración del estado general (anorexia, pérdida de peso) 2) Sarcopenia (disminución de la masa y fuerza muscular), 3) Capacidad funcional disminuida, 4) Síndromes dolorosos variados, 5) alteraciones digestivas (regurgitación, Incontinencia y estreñimiento), 6) alteraciones de la marcha, caídas, inmovilidad, 7) deterioro cognitivo, delirio, depresión, 8) Alteraciones sensoriales (vista y oído) y 9) ulceras de presión.

Las enfermedades crónicas frecuentes.

Las principales son: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), Arteriosclerosis asintomática y sintomática, Depresión y ansiedad, Demencia y enfermedad de Parkinson, Diabetes mellitus tipo 2, Insuficiencia cardiaca congestiva, fibrilación auricular, Insuficiencia renal, Osteoporosis, Anemia no refractaria. Son de fácil diagnostico pues sus criterios diagnósticos están bien establecidos.

El diagnostico de fragilidad.

Se establece tras la realización de las pruebas que en los ensayos clínicos bien diseñados han sido validadas para el diagnóstico de dicho síndrome. Especificamos a continuación las que empleamos en consulta.

1. Prueba de levantarse, andar y volverse a sentar (time up and go) (TUG).

Esta prueba permite medir la fragilidad de los sujetos y su riesgo de caídas. Consiste en cronometrar el tiempo que tarda una persona en levantarse de una silla con reposabrazos, caminar 3 metros, girarse, regresar a la silla y sentarse de nuevo. La prueba se realizará una vez como ensayo a fin de que la aprenda el paciente. Después se repetirá en dos ocasiones, recogiendo el menor tiempo de las dos pruebas. Se diferencian las siguientes categorías diagnósticas:

1. Prueba normal …………………………….……………. tarda < de 10s
2. Fragilidad presente ………………..…………………. tarda de 10 a 19 s
3. Riesgo de caídas ………………………….……..……… tarda de 20 a 29 s
4. Fragilidad y riesgo de caídas ………….…………..tarda > 30 s

2. Velocidad de la marcha.

Consiste en pedir al sujeto que recorra 4, 5 o 6 metros a su marcha habitual y se cronometra el tiempo que tara en el recorrido. Deben recogerse dos intentos y elegiremos el de más velocidad. Se considera:

• Marcha normal una velocidad > 0,8 metros segundo
• Marcha de fragilidad la velocidad menor de 0,8 metros por segundo.

3. Escala de FRAIL.

Este autor estableció una escala de puntos para facilitar el diagnóstico de fragilidad que es muy útil en la práctica diaria. Mide y puntúa los siguientes parámetros:

1. Fatiga. Cuando ha sentido fatiga la mayoría, o todos los días, durante el último mes se dará un punto, de lo contrario 0 puntos
2. Resistencia. Si es capaz de subir sin ayuda 10 escalones 1 punto, si no 0 puntos.
3. Deambulación. Si puede caminar 200 metros sin ayuda 1 punto, si no 0 puntos.
4. Comorbilidades. Si tiene 5 o más de las siguientes enfermedades crónicas siguientes (hipertensión, diabetes, canceres no cutáneos, EPOC, angina o infarto de miocardio, fallo cardiaco congestivo, asma, artritis, Ictuc e insuficiencia renal crónica) 1 punto. Cuando tiene menos de cinco enfermedades 0 puntos
5. Pérdida de peso. Si ha tenido pérdida de peso mayor del 5 % de su peso habitual, durante el último año 1 punto, si no cero puntos.

La puntuación de la escala de FRAIL.

1. Estado de salud robusto: 0 puntos
2. Prefragilidad: de 1 a 2 puntos
3. Fragilidad: de 3 a 5 puntos.

4. Batería de función física corta (Short Physical Performance Battery).

Es la prueba más completa de la valoración del anciano. Valora el equilibrio, la marcha, y la movilidad. Es muy útil en clínica, ya que predice la robustez del paciente, su fragilidad y el riesgo de caídas.

1.- Pruebas de equilibrio (pies juntos, semi-tándem y tándem)

1.- Posición en pies juntos. mantenido durante 10 segundos….….….…1 punto

2.- Posición en semitándem. mantenido durante 10 segundos ……..… 1 punto

(semitándem: talón de un pie a la altura del dedo gordo del otro)

3.- Posición en Tándem (un pie delante del otro tocándose punta-talón) mantenida durante:

10 segundos ……………….…………….………………………. 2 puntos

3 a 9,99 segundos ………………………….………….…….. 1 punto

< 3 segundos ……….……….………..………………………….. 0 puntos

2.- Prueba de velocidad de la marcha.

Consiste en medir el tiempo empleado por el sujeto en caminar 4 metros, diferenciando las siguientes categorías de tiempo:

Tiempo empleado < 4,82 s ………………………..……….………… 4 puntos        

Tiempo empleado de 4,82 a 6,2 s ……………….…………..…….. 3 puntos

  Tiempo empleado de 6,21 a 8,70 s ……………………………..….. 2 puntos        

Tiempo empleado > 8,70 s ……………………………….……………… 1 punto

  No puede realizarlo ………………………………….….……………………. 0 puntos

3. Prueba de levantarse de la silla.

Se pide que el sujeto cruce los brazos sobre el pecho e intente levantarse de la silla. Cuando puede realizarlo, se pide que se levante cinco veces, lo más rápido que pueda y se cronometra el tiempo que tarda en realizarlo. Debe realizarse en dos ocasiones y se recogerá el menor tiempo registrado

            Tiempo < 11,19 s …………………………..…… .…… 4 puntos        

Tiempo entre 11,2 – 13,69 s……..…..…… ……. 3 puntos

            Tiempo entre 13,7 -16,69 s ….……… …..……. 2 puntos           

Tiempo > 16,7 s ……………………..……… ………… 1 punto

            Mas de 60 segundos, no puede realizarlo…. 0 puntos.

La puntuación oscilará entre 0 y un máximo de 12 puntos, sumando los alcanzados en las tres pruebas.

Menos de 10 puntos indica fragilidad y menos aún riesgo elevado de discapacidad y de caídas. Así como de mortalidad elevada.

Comentario final.

Estas pruebas son fáciles de realizar, incluso pueden ser realizadas por los familiares y cuidadores. Por consiguiente, nos parece muy importante que los familiares o cuidadores de pacientes de edad avanzada las conozcan y las realicen periódicamente. Sobre todo siempre que encuentren las alteraciones que sugieran fragilidad como son: clínica nueva inespecífica, aparición de síndromes geriátricos o acumulación de enfermedades crónicas.  Cuando las pruebas de fragilidad sean equivocas o positivas acudirán al Internista o al especialista en Geriatra. Esta estrategia pueden ser muy importantes en el diagnóstico precoz de fragilidad de estos pacientes que deberá iniciar las medidas preventivas pertinentes, las cuales mejoraran o disminuirán la progresión.

Concepto de envejecimiento.

El envejecimiento es un proceso natural que, en mayor o menor grado, ocurre en todas las personas. Consistente en un deterioro corporal progresivo que incluye las siguientes alteraciones: 1) Aumento del porcentaje de grasa corporal, hasta un grado patológico (adiposidad), 2) pérdida de masa muscular y fuerza muscular, hasta un grado patológico (sarcopenia), 3) disminución de la densidad de la masa ósea, hasta un grado de osteoporosis, 4) deterioro de las funciones de los diferentes órganos y sistemas corporales, hasta insuficiencias patológicas y 5) Disminución de las defensas fisiológicas e inmunológicas con infecciones frecuentes y 6) otros problemas menos frecuentes.

El proceso de envejecer.

Este proceso de deterioro corporal se inicia una vez alcanzada la capacidad funcional máxima. Esto ocurre generalmente a partir de la quinta década. A partir de esta edad el deterioro progresa paulatina e inexorablemente hasta el fallecimiento. El ritmo de progresión es diferente para cada persona (unos envejecen antes y otros después) y, en un mismo individuo, el envejecimiento de cada uno de sus órganos y funciones corporales es diferente. De tal forma que, en la mayoría de las personas, la edad cronológica no va pareja con la edad funcional o fisiológica de sus órganos y sistemas.

Cambios del sujeto con la edad.

Según avanza la edad acontecen los cambios corporales señalados previamente. Es importante conocerlos pues solo así podremos controlarlos, sobre todo cuando son patológicos, mediante prevención adecuada (obesidad, fragilidad, sarcopenia, osteoporosis, alteraciones de la función orgánica). Esta es la principal justificación de este escrito. Los principales cambios se especifican a continuación:

1.- Tejido adiposo.

Inicialmente se creía que el tejido adiposo tenía como única función el almacenamiento de la grasa tomada en exceso. Sin embargo, hoy sabemos que también es un verdadero órgano endocrino, ya que libera substancias hormonales como la leptina, la adiponectina. Estas actuando a distancia (hormonas) contribuyen al control corporal de los depósitos de ácidos grasos tomados en exceso y a su liberación en momentos de ingesta deficiente, como tras el ayuno o el ejercicio intenso. Todo esto ha cambiado el concepto que teníamos de este tejido

Clases de tejido adiposo.

Existen tres clases de tejido adiposo (TA) con funciones diferentes; 1) el TA blanco o de almacenamiento graso; 2) el TA marrón o pardo, encargado de la termogénesis (generación de calor) corporal que disipa las calorías tomadas en forma de calor y; 3) el TA veis o de transición que es capaz de cambiar a unos de los anteriores, dependiendo de los estímulos que reciba. El tejido adiposo blanco se distribuye fundamentalmente en dos compartimentos corporales: el TA subcutáneo, metabólicamente estable y el TA perivisceral (intraabdominal e intratorácico) que es metabólicamente más activo que el anterior. Estos tejidos grasos periviscerales son los fundamentales responsable de las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad (hiperglucemia y dislipemia) y del riesgo cardiovascular aumentado. el tejido adiposo veis se distribuye fundamentalemente por las regiones torácicas superiores y el de transicion no tien loclizacion precisada.

Cambios del tejido adiposo con la edad.

A partir de la cuarta década, en la mayoría de los sujetos se produce un incremento del tejido adiposo blanco (acumulo graso) que se traduce en un incremento del porcentaje graso del peso corporal. Dicho acumulo es diferente según el sexo. En los hombres se acumula principalmente en el abdomen, mientras que en las mujeres lo hace en las mamas, pelvis y raíz de los muslos. Normalmente suele acumularse 1 kilo año, es decir 10 kg cada década. Cuando el acumulo no se controla ocurre obesidad. En cuanto al tejido adiposo marrón ha sido señalado por algunos autores que disminuye, incluso desaparece con la edad, disminuyendo el gasto calórico. Sin embargo, datos recientes indican que persiste en la edad adulta en mayor o menor porcentaje. Este puede jugar un papel importante en el desarrollo de la obesidad. Por el contrario, sabemos poco del tejido de transición o veis.

2.- El tejido músculo-esquelético.

2.1. El músculo.

Hoy sabemos que el musculo, además de su función mecánica es un órgano secretor de múltiples substancias como la irisina y ciertas citocinas. Estas intervienen en el metabolismo intermediario de hidratos de carbono y grasas y tiene un papel es fundamental en el desarrollo de la obesidad y la diabetes. Sabemos que con el transcurso de la edad en el musculo estriado acontece disminución en el número y tamaño de las fibras musculares, lo que se traduce en una pérdida de masa y fuerza muscular (sarcopenia)que favorece el desequilibrio y las alteraciones de la marcha y las caídas. La sarcopenia puede acompañarse de deposito de grasa ectópica en el musculo. Esto se ha relacionado con la resistencia a la insulina causa de la obesidad, la diabetes.

2.2. El hueso.

En el hueso, según avanza la edad, acontece disminución de la densidad de masa ósea (DMO) debido principalmente a aumento de la reabsorción ósea sobre la formación. Fundamentalmente, se observa en de la columna, humero y cadera. Puede medirse mediante densitometría Dexa que permite el diagnostico de situaciones de DMO disminuida como son: osteopenia (T-escore entre -1 y -2,5) y osteoporosis senil (T-escore menor de -2,5). Estas dos situaciones favorecen las fracturas patológicas

3.- Alteraciones en los Sistemas orgánicos corporales

3.1.- Aparato pulmonar.

Los pulmones al avanzar la edad sufren una disminución de su elasticidad que se traduce en alteraciones funcionales como son: disminución de la capacidad vital (CV), de la capacidad inspiratoria máxima y aumento del volumen residual. El deterioro funcional de estos cambios esta agravado por perdida de fuerza de los músculos intercostales y la rigidez de la caja torácica debido a calcificaciones de las articulaciones. También pueden producirse alteraciones de la función de los cilios bronquiales que pueden dificultar la expulsión de secreciones y deteriorar la evolución de las infecciones.

Evidencia medica.

Según estudios de Flesher y colaboradores el volumen espiratorio en un segundo (VEMS1) tras expiración forzada, disminuye a partir de los 30 o 40 años. En los fumadores en 20-25 ml cada año, mientras que en los fumadores la disminución es mayor, hasta 50 ml. Por consiguiente, en los fumadores es muy frecuente la aparición de Enfermedad Pulmonar Obstrúctiva Crónica (EPOC), una de las patologías mas frecuentes de la edad avanzada. Su diagnostico se establece ante una relación del volumen expirado en el primer segundo con la capacidad vital (VEMS1/CV) menor de 0,7 que deberíar a realizarse en todos los fumadores. La aparición de fibrosis pulmonar, con sus crepitantes basales característicos, es menos frecuente.

3.2.- Sistema cardiovascular.

Según avanza la edad se observa perdida de células cardiacas musculares y del sistema de conducción. La alteración del tejido de conducción se traduce en aumento de enfermedad del seno (o síndrome taquicardia bradicardia), aparición de extrasístoles, trastornos de la conducción aurículo-ventricular de cualquier grado y Fibrilación Auricular. La pérdida de fibras contráctiles aumenta la frecuencia de miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca (IC). Además, se observa perdida de elasticidad vascular con fibrosis y calcificaciones valvulares que se expresan por tonos piantes inespecíficos que no suelen tener repercusiones clínicas. También los vasos pierden elasticidad haciéndose más rígidos, lo que se traduce en hipertensión arterial sistólica muy característica de esta edad. El endotelio sufre alteraciones que favorecen el trasiego de lípidos a la íntima favoreciendo la formación de placas de ateroma y, por tanto, del desarrollo de cardiopatía isquémica

3.3.- Sistema nervioso central.

Al avanzar la edad se observa atrofia cerebral (disminución del peso) con agrandamiento de los ventrículos cerebrales, al parecer mayor en los hombres. Se acepta que la reducción de neuronas es moderada y que se afectan selectivamente ciertos territorios, como la sustancia negra (nigra) y el hipocampo, lo que se co-rrelaciona con aumento de los movimientos extrapiramidales y la pérdida de memoria asociada a la edad. Junto a lo anterior se producen alteraciones en los neurotransmisores, sobre todo de la acetilcolina con disminución de las fibras colinérgicas. Estas alteraciones se traducen en alteraciones de la memoria, del estado cognitivo y de otras funciones cerebrales que se ven alteradas con la edad. Es importante saber que estas alteraciones tienen valor limitado para el diagnóstico de vejez o trastornos patológicos, pues existe un gran solapamiento entre el envejecimiento y la demencia

3.4.- Sistema digestivo.

La edad avanzada asocia falta de salivación normal y de piezas dentarias que dificultan la masticación la formación del bolo alimenticio y la deglución. Además, en la edad avanzada son frecuentes los espasmos esofágicos (a veces favorecidos por divertículos esofágicos) que pueden simular isquemia coronaria.

Alteraciones frecuentes del sistema digestivo son:

En el esófago el reflujo gastroduodenal, probablemente por alteración del esfínter esófago gástrico. En el estómago la gastritis atrófica, generalmente, en relación con el Helicobacter pylori, así como el déficit de factor intrínseco con déficit de B12, relacionado con la atrofia gastrica y los ancianos son más susceptibles a las complicaciones de los AINEs. En el colon son frecuentes los diverticulos colonicos y pueden complicarse con obstrucción de la boca diverticular que se sigue de infección (diverticulitis). La angiodisplasia colónica que es la causa mas frecuente de hemorragia digestiva. Finalmente, la poliposis intestinal relacionada estrechamente con el cáncer de colon, cuya exéresis sirve de prevención de dicha patología. Cribado de CA de colon obligatorio.

3.5.- Sistema genitourinario.

La masa renal se reduce paulatinamente con la edad, de tal forma que a los 80 años la reducción es del 30%, simultáneamente disminuye la perfusión renal. Ambas alteraciones reducen el filtrado glomerular en porcentajes del 40 al 50%, favoreciendo la IRC (FG < 60 ml/1,73 m2). Estas alteraciones dificultan la eliminación de fármacos que obligan a reducir la dosis en ocasiones. La médula renal sufre fibrosis disminuyendo la capacidad de concentración de la orina que se expresara como isostenuria que puede favorecer los episodios de deshidratación en situaciones de aporte limitado. Finalmente pueden producirse alteraciones del metabolismo de la vitamina D por falta de la segunda hidroxilación a 1,21 di-hidroxi-vitamina D, su forma activa, con consecuencias sobre la mineralización ósea.

3.6. Sistema inmune.

Con la edad aparecen ciertas alteraciones que pueden justificar el mayor numero de infecciones de enfermedades autoinmunes y canceres observados en la edad avanzada. En primer lugar, en relación con la involución del timo podría existir una disminución de las células asesinas (natural killer). Se ha informado también de una producción alterada de algunas citocinas, con aumento de la interleucina 6 y disminución de la Il-2. Finalmente, en estos pacientes es más frecuente la aparición de autoanticuerpos que puede ser debida a una hiperactividad de los linfocitos B que no están adecuadamente inhibidas por las células T. de hecho en estos pacientes son más frecuentes las gammapatías monoclonales. Estas cuando el componente M es pequeño el paciente esta asintomático se conocen como benignas, pero otras son de significado incieto (GMSI), incluso en algunos casos, aproximadamente 2%, pueden dar origen a mielomas.

Ritmo de envejecimiento.

Las alteraciones previas son más marcadas en unos sujetos que en otros y es importante conocerlas, ya que pueden retrasarse en aquellos sujetos que hacen una prevención correcta del envejecimiento. Esta prevención debe comenzar en edades medias de la vida, sobre la base de la siguiente premisa: “cuanto mayor y más tarde se alcance la capacidad funcional máxima más tarde se alcanzará el envejecimiento significativo de los órganos y aparatos”. Un aspecto importante de la prevención es abandonar los hábitos tóxicos asociados al envejecimiento como el tabaco el alcohol y las drogas recreativas. De la misma forma debemos realizar una dieta apropiada y ejercicio regular, ya que se ha demostrado que el musculo es un órgano secretor de sustancias que mejoran muchas funciones metabólicas y disminuyen el riesgo de la mayoría de las enfermedades crónicas.

Tipos de envejecimiento.

Existen tres formas de envejecimiento: 1) El envejecimiento normal que es el envejecimiento en las personas sanas no sometidas a prevención; 2) El envejecimiento saludable que es observado en personas sanas que realizan medidas preventivas de este proceso. Las medidas principales consisten en realizan un régimen dietético y un nivel de ejercicio apropiados. Evitar los tóxicos, como el tabaco y el alcohol en exceso. Controlan sus factores de riesgo cardio-metabólicos, osteoporóticos y de caídas. Realizar cribado y prevención adecuada del cáncer y 3) El envejecimiento patológico que es el determinado por la existencia en el sujeto de enfermedades (congénitas o adquiridas) que lo aceleran y sin medias preventivas adecuadas. El objetivo de este escrito es que las personas aprendan a conocerlas para poder acudir temprano a su Internista o un Geriatra para que frenen la progresión en un momento temprano del proceso.

Modificaciones del estilo de vida no dietéticas

Previamente hemos revisado la relación de los cambios en los hábitos dietéticos y la prevención de algunos tipos de cáncer.  En el actual escrito nos ocuparemos de revisar otras modificaciones del estilo de vida también beneficiosas, así como otras medidas preventivas eficaces como son: los hábitos tóxicos, el tratamiento de los factores de riesgo (cardio-metabólicos y físicos), las vacunaciones de microorganismos relacionados con cáncer, los medicamentos y las intervenciones que han resultado beneficiosas.

1. Modificación del hábito tabáquico.

En un estudio informado en el 2004 (15) este hábito fue responsable del 21% de las muertes por cáncer en el mundo y el 30% en los Estados Unidos. Ademas, la mitad de los fumadores murieron de enfermedades relacionadas con el tabaco y los fumadores viven de media 13 años menos que los no fumadores. El tabaco incrementa entre 10 y 20 veces la frecuencia de cáncer de pulmón y también puede estar implicado en otros tipos de cáncer: canceres de la cavidad oral, senos, nasofaringe, laringe, esófago, páncreas, hígado, estomago, cuello uterino, riñón, intestino grueso y vejiga. El daño corporal se asocia principalmente con el consumo de cigarrillos, pero también ocurre con el hábito de fumar puros y pipas, así como con la exposición pasiva al humo del tabaco. Además, se ha asociado en otro estudio a la incidencia aumentada de leucemia en los adultos (16)

Beneficios de la retirada del hábito de fumar

A cualquier edad, la abstinencia del tabaco se sigue de múltiples beneficios que se observan rápidamente tras la retirada y, lo más importante, disminuye la morbilidad y la mortalidad de los fumadores. Por otra parte, no solo disminuye la incidencia de cáncer primero, sino también la de segundo cáncer relacionado con el tabaco. Conseguir la abstinencia es difícil, pero se beneficia del empleo de medicamentos que han resultado eficaces: sustitutos de nicotina, bupropion y varaciclina

2. Evitar el consumo de Alcohol.

El consumo de alcohol Incrementa el riesgo de múltiples cánceres. Los mecanismos implicados han sido múltiples (17): penetra las membranas celulares, aumenta el nivel de estrógenos, impacta en el metabolismo del ácido fólico, en la metilación del DNAS y produce acetaldehído un identificado carcinógeno.

¿Es saludable alguna dosis de alcohol?

En pacientes sin comorbilidades las guías federales de Estados Unidos establecen que mejora las ECV la toma e 20-30 gramos de alcohol en hombres y 10-20 gramos de alcohol en mujeres que no tengan contraindicaciones. La toma de alcohol en exceso a las cantidades señaladas se asocia a morbilidad y mortalidad aumentadas, incluyendo: canceres (esófago, cabeza y cuello, hepático y mama, el folato puede disminuir el riesgo) cirrosis y pancreatitis, osteoporosis, accidentes y traumas, gota, complicaci0nes hematológicas y del comportamiento (dependencia, violencia y suicidio)

Las contraindicaciones de la ingesta de alcohol

Las principales son: embarazo, historia familiar o personal de alteraciones relacionadas con el uso de alcohol, y enfermedades hepáticas o pancreáticas relacionadas con e alcohol. Algunas alteraciones como la esofagitis o gastritis hacen recomendable limitar o evitar la toma de alcohol. Finalmente, los abstemios no es recomendable que comiencen a tomar alcohol.

2. La promoción de la actividad física.

La vida sedentaria se estima que es responsable del 5% de las muertes por cáncer. Ha sido señalado que el ejercicio disminuye este problema, por tanto, es muy recomendable recomendar realizar ejercicio físico mantenido.  Sin embargo, desconocemos la cantidad necesaria de ejercicio para producir dicho beneficio. Tampoco conocemos la eficacia del ejercicio cuando se realiza en diferentes periodos de la vida. Por ejemplo, en la adolescencia puede proteger del cáncer de mama.

Los mejores datos de eficacia del ejercicio.

En los ensayos realizados son contra el cáncer de colon y mama. En un metaanálisis de 52 estudios (18) que comparo sujetos más activos contra menos activos se encontró un 24% reducción en el cáncer de colon (RR 0.76, IC del 95%: 0.72-0.81). Un subsiguiente metaanálisis de 21 estudios dio igual beneficio para cáncer de colon proximal y distal (19). En otro metaanálisis el incremento de actividad asocio una reducción del 16% en el riesgo de desarrollar pólipos adenomatosos de colon (RR 0.84, IC del 95%: 0.77-0.92) (20). También con el ejercicio se ha reducido el riesgo de cáncer de próstata (21) en sujetos que sufrieron biopsia y el de mama en mujeres premenopáusicas (22) y en el grupo total (23). Los mecanismos protectores del cáncer son aún desconocidos. Sin embargo, el beneficio del ejercicio esta consolidado.

El programa de ejercicio recomendable.

Existen varias clases de ejercicio y cada una tiene un tipo de utilidad. El ejercicio aerobio (relajación y contracción) mejora la capacidad respiratoria y cardiovascular, el anaerobio, realizado contra resistencia (contracción) mejora la masa muscular y fuerza y mixtos asocian ambos beneficios. También son recomendables los ejercicios de equilibrio y movilidad, sobre todo en la edad avanzada.

Requisitos de un programa de ejercicio.

El programa de ejercicio idóneo debería incluir ejercicios que mejoren la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular, el equilibrio y la movilidad. Y debe considerar la regla nemotécnica de FITT, a saber: 1) Frecuencia. Número de días de ejercicio cada semana (ideal 3 o más), 2) Intensidad: moderada o grande (alcanzadas gradualmente) una intensidad inicial de 3 equivalentes metabólicos (MET); 3) Tiempo: número de minutos por sesión (idealmente 35 o más); 4) Tipo. Preferentemente aeróbico (caminar, jogging, bicicleta) o mixto.

Los pacientes incluidos en programas de ejercicio deberían consumir una dieta rica en vegetales y frutas, proteínas en forma de carne magra o pescado blanco, grasas saludables (mono y poliinsaturadas) mientras que evita el grano refinado (pan blanco, arroz blanco, pasta, cereales refinados y edulcorados). No realizar ejercicio en el seno de enfermedades agudas, en su presencia es mejor reposar y después reanudar el ejercicio paulatinamente.

3. El control de los factores de riesgo de cáncer

3.1. Control de la Obesidad.

El exceso de peso ha sido asociado a riesgo aumentado de 13 tipos de cáncer (24). Afortunadamente, los métodos de pérdida de peso, incluyendo la cirugía bariátrica (CB) han asociado descenso de la mortalidad por cáncer. Así, en un estudio retrospectivo, la cirugía bariátrica se asoció a una reducción del 60% en la mortalidad por cáncer (5,5 contra 13,3 muertes por 10.000 personas año), durante siete años de control (25). En otro estudio se asoció a 33% reducción del riesgo total de cáncer, con mayor reducción en los canceres relacionados específicamente con el exceso de peso (colon, mama en las premenopáusicas, endometrio y páncreas (26). Un análisis realizado por la International Agency for Research on Cancer (IARC) encontró también que la CB disminuía el cáncer de endometrio y mama.

La pérdida de peso no quirúrgica

Esta perdida de peso también asocia reducción del riesgo de cáncer. En el Nurses’ Health Study, la pérdida de peso sostenida de 22 libras o mas en mujeres que no habían usado THS tuvieron menor riesgo de cáncer (27). En dos estudios del Women’s Health Initiative, tras un control medio de 11,4 años, las mujeres que perdieron peso, comparadas con las de peso estable, tenían un 29% menor riesgo de cáncer de endometrio ([HR] 0.71, IC del 95%, 0.54-0.95) y 12% menor riesgo de cáncer de mama postmenopáusico (HR 0.88, IC del 95% 0.78‐0.98) (28,29). Los ensayos en obesos de agonistas de los receptores GLP-1 simples y dobles con GIP no han encontrado clara disminución de cáncer. Lógicamente serán beneficiosos dada su eficacia

3.2. Control de la glucemia. 

Fue informado que, tanto la insulina como los factores de crecimientos similares a la insulina favorecen la proliferación celular. Sobre esta base se consideró que el hiperinsuinismo puede promover el desarrollo de ciertos canceres (30). De hecho, un riesgo incrementado de ciertos canceres ha sido asociado con diabetes de tipo 2 (31). Los diabéticos tienen riesgo dos veces mayor de cáncer de hígado, páncreas, endometrio y levemente mayor riesgo de canceres de colon mama y vejiga. Sin embargo, el riesgo de cáncer total es disminuido en diabéticos (32).  Sin embargo, los estudios e carga glucémica y riesgo de cáncer de mama y colon demuestran resultados mixtos  (33)

4. Evitar la exposición Ambiental

La Exposición a las radiaciones ultravioletas solares es la principal causa de los canceres de piel, tanto de tipo melanomatoso como no melanomatoso (34). Las radiaciones ultravioletas producen dos alteraciones corporales que favorecen el desarrollo del cáncer, a saber: 1) causan mutaciones genéticas que pueden favorecer la proliferación celular  y 2) pueden interferir con la función reparadora del Sistema Inmune cutáneo, limitando la capacidad corporal de eliminar las células anormales. La exposición ultravioleta en las camas solares se consideran carcinógeno humano, con incremento en el riesgo de del 75% de melanoma en personas que lo usan antes de los 35 años (35).

Las principales recomendaciones para protegerse de las radiaciones solares son: limitar el tiempo d exposición al sol, sobre todo entre las 10 de la mañana y las cuatro d la tarde, llevar sombrero, gafas de sol y otras prendas protectoras. También deben usar factores de protección solar de 30 o mas altos. En la niñez, la protección en los periodos de más alta exposición es muy importante.

5. Prevención de infecciones relacionadas con cáncer.

Han sido establecidas múltiples relaciones entre las infecciones (de transmision sexual y no sexual) y distintos tipos de cáncer, que tendremos que prevenir mediante medidas que impidan el contagio y las medidas de preexposicion, así como las vacunaciones. Las principales enfermedades son:

1. Virus del papiloma humano (36) relacionado con el cáncer de cuello uterino, región anogenital y canceres escamosos de la cabeza y el cuello. afortunadamente existe una vacuna eficaz.
2. Virus de la hepatitis B y C con hepatocarcinoma. (37) del primero existe vacuna y del segundo terapéutica muy eficaz
3. Virus linfotrófico de células T humano (HTLV-1) con leucemia de linfocitos T (38) y Virus de la inmunodeficiencia humana con el sarcoma de Kaposi, linfomas no -Hodgkin y otras malignidades no definitorias de SIDA (38, 39). son situaciones raras
4. Virus del Herpes tipo 8 y sarcoma de Kaposi y linfoma primario. (40) y el Epstein-Barr virus y linfoma de Burkitt. existe vacuna.
5. Helycobacter pylori con cáncer gástrico (incluido el tipo MALT) y gastrointestinales (41). Existe tratamiento antibiotico eficaz
6. Los trematodos hepáticos colangiocarcinomas y carcinomas hepáticos (42)

Las fuentes de energía celular.

Las células utilizan dos fuentes principales de energía que son la glucosa y los ácidos grasos libres (y sus derivados) La primera se utiliza después de la ingesta, durante el periodo postprandial que dura entre 4 y 6 horas. Los ácidos grasos libres se utilizan trascurridas 6-8 horas desde la ingesta, durante el periodo denominado de ayuno. El cambio de fuente energética es debido a cambios en el metabolismo celular durante el ayuno que, a su vez, estan relacionados con cambios hormonales y enzimáticos. Estos cambios durante el ayuno favorecen el adelgazamiento y la resistencia al estrés de las células, así como en la mejoría de múltiples enfermedades como la obesidad y otras enfermedades crónicas. Este periodo de ayuno es de gran importancia terapéutica en la obesidad, motivo por el que nos ocupara en este escrito.

El periodo de ayuno.

Denominamos así, al periodo metabólico que sigue a la ausencia de toma de alimentos por lo menos de 6-8 horas. En este periodo ocurren varios cambios metabólicos: primero, trascurridas unas 4-6 horas desde la última ingesta la glucemia, que inicialmente se elevo (hiperglucemia postprandial), ha sido captada por las células dianas de la insulina y recupera sus niveles anteriores a la ingesta (glucemia basal). Consecuentemente, disminuyen la liberación de insulina por el páncreas que también recupera sus niveles basales. En este momento solo se obtiene glucosa de la glucogenolisis hepática, pero solo puede obtenerse por un corto periodo de tiempo, pues los depósitos de glucógeno hepático son limitados, aproximadamente 400 gramos. Obviamente, los depósitos se gastan si se mantiene el ayuno el tiempo suficiente. En este momento comienza el verdadero periodo de ayuno, aunque los cambios metabólicos celulares habían comenzado antes, tras el descenso de la insulina.

Los cambios metabólicos durante el ayuno

El metabolismo celular intermediario cambia cuando los niveles de insulina son mínimos, debido a que estos bajos niveles permiten que: 1) el adipocito comienza la lipolisis (o hidrólisis de los Triglicéridos almacenados) que permite obtener ácidos grasos libre (AGL) y glicerina que pasan al torrente circulatorio para ser usados por las células. Este cambio metabólico incluye varias etapas: primero, la hidrólisis de los Triglicéridos almacenados ocurre gracias a la activación del enzima sensible a la hormona del adipocito, al descender la insulina que la inhibe. Segundo, los AGL son liberados y aumentan su concentración en sangre. Tercero, el hígado aumenta la captación los ácidos grasos libres, pues depende solo del gradiente de concentración. Cuarto, en el hígado los AGL se convierten en cuerpos cetónicos, los cuales pasan a la circulación. Qinto, los AGL y los cuerpos cetónicos circulantes alcanzan las células periféricas que los captan y los oxidan en sus organelos para obtener energía y realizar sus funciones. De hecho, los cuerpos cetónicos son la principal fuente de energía para muchos tejidos durante el ayuno, especialmente el cerebro. Esto asocia, ademas de quemar la grasa depositada, como veremos, ciertas ventajas sanitarias,

Los regímenes de ayuno intermitente.

Tres regímenes de ayuno han sido ampliamente estudiados: 1) el ayuno en días alternos, 2) el ayuno dos días a la semana (ayuno 5:2) y 3) el ayuno diario intermitente o ayuno diario de mas de 12 horas. Cuando se cumplen cualquiera de estos tres regímenes el metabolismo se desplaza del uso de glucosa hacia el uso de ácidos grasos libres, cuyo metabolismo produce cuerpos cetónicos que, a su vez, son utilizados por las células. Por consiguiente, con cualquiera de los regímenes cuando se cumplen adecuadamente deben alcanzar niveles de cuerpos cetónicos elevados, entre 17-20 mM. Estos niveles disminuyen el apetito

Diagnostico de la situación de ayuno.  

la concentración de cuerpos cetónicos es diferente tras la ingesta y durante el ayuno, por tanto, conocer su concentración permite establecer el diagnóstico de dichos periodos. 1) Tras la ingesta los niveles de acetona son bajos, ya que las necesidades se cubren con la glucosa que esta elevada, así como la insulina. 2) Tras 8 a 12 horas de ayuno los niveles de cuerpos cetónicos comienzan a elevarse, alcanzando niveles de 2 a 5 mM a las 24 horas, mientras que la insulina y la glucemia están bajas. 3) Cuando se realizan regímenes de ayuno prolongado y se cumplen, antes de la nueva ingesta, se deben alcanzar niveles de cuerpos cetónicos elevados, entre 17-20 mM. Los cuerpos cetónicos deben determinarse siempre antes de terminar el periodo de ayuno.

Beneficios del ayuno intermitente.

Los estudios preclínicos y en menor número los clínicos demuestran consistentemente la eficacia del ayuno intermitente para disminuir la obesidad en relación con la utilización de cuerpos cetónicos. Ciertos estudios indican que parte del beneficio del ayuno están disociados de la perdida de peso, como la mejoría de la regulación de la glucosa, la TA, la frecuencia cardiaca y la perdida de grasa abdominal. Además, el ayuno pone en marcha respuestas celulares y sistémicas orquestadas que pueden modificar favorablemente, la expansión de la vida y la mejoría de algunas enfermedades crónicas incluyendo: la obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular, cáncer y procesos neurodegenerativos cerebrales.

A. Expansión de la vida.

1. En la experimentación animal.

Han sido ensayados: 1) El ayuno intermitente. En la experimentación animal dicha estrategia incrementa la expansión de la vida. Goodrick y colegas, informaron que la expansión promedio de la vida en ratas aumentaba un 80%, cuando se mantenían en un régimen de ayuno en días alternos, aunque la expansión lograda variaba según el sexo, la edad, el tipo de dieta y los factores genéticos. 2) La restricción calórica. Un metaanálisis de los datos disponibles desde el año 1.934 al 2.012 demostró que la restricción calórica incrementa la expansión media de la vida del 14% al 45% en ratas, pero solo del 4% al 27% en ratones. Hubo una relación inversa entre la reducción de la adiposidad y la expansión de la vida (29).

2. Los ensayos en humanos.

No existen datos sobre la expansión de la vida. Ha sido informado que el ayuno intermitente mejora la obesidad, la resistencia a la insulina, la dislipemia, la hipertensión arterial y la inflamación. El beneficio del ayuno parece ser más grande que el conseguido con la dieta hipocalórica sola.

B. Mejoría de enfermedades crónicas

1. Obesidad y diabetes mellitus.

En los modelos animales el ayuno intermitente mejora la sensibilidad a la insulina, previene la obesidad causada por la dieta alta en grasas y mejora la retinopatía diabética. En humanos también han sido señalados beneficios. Así, la población tradicional de Okinawa típicamente mantiene un régimen de ayuno intermitente y tiene tasas bajas de obesidad y diabetes y extrema longevidad. Generalmente consumen una dieta baja en calorías, alimentos pobres en energía, pero ricos en nutrientes como patatas duces, vegetales y legumbres. Los sujetos que siguen la dieta CRON (Calorie Restriction with Optimal Nutrition) tienen tasas bajas de Diabetes Mellitus (DM), bajos niveles de factor de crecimiento 1 similar a la insulina (un marcador de inflamación) y bajo estrés oxidativo. Un estudio multicéntrico demostró que la restricción calórica mejoro los factores de riesgo cardio-metabólicos (FRCM) en humanos no obesos.

En un ensayo, 16 participantes sanas se asignaron a un régimen de ayuno en días alternos durante 22 días y perdieron 2,5% del peso inicial, el 4% de la grasa, y redujeron un 57% la insulinemia de ayuno. En otros dos estudios de mujeres con sobrepeso (cada ensayo con 100 mujeres) se aleatorizaron para ayuno intermitente tipo 5:2 días o a un régimen de 25% reducción de la ingesta calórica, durante 6 meses. El primer grupo tenían mayor sensibilidad a la insulina y mayor disminución de la cintura abdominal.

Seis estudios cortos han demostrado que el ayuno intermitente es tan efectivo para perder peso como las dietas hipocalóricas estándar. Dos estudios recientes demostraron que la restricción calórica 4:3 (24 horas de ayuno tres veces en semana) revirtió la resistencia insulina en DM2. Sin embargo, otro que comparo ayuno alterno dieta hipocalórica y dieta control, encontró perdida de peso en los grupos de intervención, pero no en la sensibilidad insulínica, niveles de lípidos ni de TA.

2. Los trastornos cardiovasculares

El ayuno intermitente mejora múltiples indicadores de salud cardiovascular, tanto en animales como en humanos, incluyendo la Tensión Arterial, la frecuencia cárdiaca de reposo, los niveles de las lipoproteínas HDL y LDL, los niveles séricos de triglicéridos, la glucosa y la insulina, así como la resistencia a la insulina. Además, el ayuno intermitente reduce marcadamente la inflamación sistémica y el estrés oxidativo que se asocian a la arteriosclerosis. La mejoría es evidente a las 2-4 semanas del ayuno y se disipa varias semanas después de retomar la alimentación normal. El estudio CALERIE (Comprehensive Assessment of Long-Term Effects of Reducing Intake of Energy) demostró que la reducción del 12% de las calorías tomadas por un periodo de dos años mejora muchos parámetros de riesgo cardiovascular  en personas no obesas. Varady y colaboradores informaron que el ayuno alterno fue eficaz par perder peso y asociaba protección cardiovascular tanto en delgados como en obesos

3. El cancer

Moreschi and Rous describieron el efecto beneficioso del ayuno y la restricción calórica en los tumores de animales. Desde entonces numerosos trabajos han confirmado que esta estrategias reducen los tumores espontáneos en ratones, reducen el crecimiento y aumentan la sensibilidad a los quimioterápicos y la radiación. Un ensayo de restricción calórica diaria en hombres con cáncer de próstata demostró excelente adherencia, sin efectos adversos. Varios estudios incluyendo pacientes con glioblastomas sugieren que el ayuno intermitente puede suprimir el crecimiento tumoral y extender la supervivencia. Están en marcha estudios con ayuno intermitente en pacientes con tumores de mama, ovario, próstata, endometrio y colon. No existen estudio de su influencia sobre la recurrencia de tumores

4. Trastornos neurodegenerativos.

Hay una evidencia preclínica clara de que el ayuno alterno puede dilatar el comienzo y la progresión de procesos como la enfermedad de Alzheimer y Parkinson. Esta estrategia aumenta la resistencia al estrés a través de múltiples mecanismos. Además, eleva la inhibición de la neurotransmisión del GABA, lo que puede prevenir los ataques y la excitotoxicidad. Pero faltan ensayos clínicos que lo confirmen. Finalmente, en un ensayo realizado en adultos viejos con restricción calórica mejoro la memoria verbal. Otro ensayo en adultos con sobrepeso con deterioro cognitivo leve, 12 meses de restricción calórica mejoro la memoria verbal, la función ejecutiva y el estado cognitivo global. Recientemente un gran ensayo multicéntrico demostró que una restricción calórica durante 2 años mejoro significativamente la memoria.

5. Injuria de la isquemia tisular y postquirúrgica

El ayuno preoperatorio reduce el daño tisular y la inflamación y mejora la evolución de los procedimientos quirúrgicos. Un estudio multicéntrico randomizado demostró que 2 semanas de restricción energética diaria mejora el pronostico de cirugía de baypass gástrico. Esto sugiere que el ayuno intermitente antes d la cirugía puede mejorar la evolución postquirúrgica. Estudios en animales  han demostrado que el ayuno intermitente puede poteger el cerebro, el corazón, el hígado y los riñones contra las lesiones de isquemia. Sin embargo, el potencial de esta estrategia en pacientes con ictus isquémico e IAM no han sido investigados

Consideraciones prácticas.

El ayuno intermitente en cualquiera de sus formas es beneficioso, tanto o más que el producido por la restricción calórica. Por consiguiente, debe ser considerado como una estrategia imprescindible en pacientes obesos.

A pesar de los beneficios señalados, existen impedimentos en la comunidad y en los pacientes para adoptar los patrones de ayuno, las principales causas son: 1) El patrón dietético de tres tomas al día con pequeñas tomas intermedias (almuerzo y merienda) esta muy arraigado en nuestra cultura dietética. por tanto, un cambio a patrones de ayuno de cualquier tipo, raramente se contempla por los pacientes y sus doctores. 2) La abundancia de alimentos y la extensión de la propaganda para su consumo dificulta el ayuno. Mucha gente al iniciar un régimen de ayuno intermitente puede experimentar hambre (un precio que no debemos aceptar), irritabilidad y capacidad reducida de concentración durante los periodos de restricción, lo cual dificulta e cumplimiento del ayuno. Sin embargo, estos efectos secundarios por lo general desaparecen antes de un mes; los pacientes deberían ser informados, ya que mejora la adherencia. 4) Muchos médicos no tienen formación adecuada para prescribir regímenes de ayuno, por tanto, no lo recomiendan como estrategia

Conclusiones.

Estudios en animales y ensayos clínicos en humanos han demostrado que el ayuno intermitente tiene beneficios múltiples sobre enfermedades crónicas como la obesidad, DM-2, la ECV, ciertos canceres, asma, artritis y alteraciones neurológicas neurodegenerativas. Los estudios en humanos son cortos y no esta determinado el efecto prolongado. Además, se han limitado a estudiar su efecto sobre el sobrepeso en jóvenes y adultos, por lo que sus efectos beneficiosos no pueden ser extrapolados a la edad avanzada

Aunque los mecanismos responsables del beneficio son incompletamente conocidos, parece estar implicados el cambio metabólico celular hacia el uso de cuerpos cetónicos y a la resistencia al estrés celular. Dado la dificultas de adherencia de algunas personas al ayuno se deberían investigar terapéuticas que mimeticen el mecanismo metabólico desencadenado por el ayuno como Agentes que cambian el metabolismo: metformina, agentes que incrementen la proteína desacoplada mitocondrial; 2) Agentes que disparen la bioenergética mitocondrial (esteres de cetona y ribosido de nicotinamida) y 3) Inhibidores de la via mTOR (sirolimus)

Estrategias que pueden mejorar cumplimiento:

Primero, los médicos pueden aconsejar a los pacientes instaurar el régimen de ayuno intermitente progresivamente. Durante varios meses reducirán el tiempo de ayuno de 10 a 12 horas al día a 16 o 18 horas. Esto favorece el cumplimiento del régimen. Segundo, los médicos que prescriben ayuno intermitente tipo 5:2 días de dieta pueden recomendar el primer mes 1 día de 900 a 1000 calorías cada semana. El mes siguiente las mismas calorías dos días en semana. El tercer mes reducción a 750 calorías dos días en semana y el cuarto mes 500 calorías dos días en semana.

Concepto.

Denominamos Andropausia a la presencia, en algunas personas de edad avanzada, de un cuadro clínico similar al hipogonadismo clásico del adulto, junto con disminución de los niveles sanguíneos de andrógenos; es decir, testosterona total (TT) ≤ 3.46 ng/mL, o bien testosterona libre (TL) ≤ 72 pg/mL

Justificación del diagnóstico.

Los estudios disponibles han establecido que al avanzar la edad, en algunas personas, se producen casi de forma simultánea, dos hechos: 1) los niveles sanguíneos medios de testosterona, que se mantienen estables hasta los 40-50 años, a partir de dicha edad en algunos sujetos comienzan a descender alcanzando niveles muy bajos, mientras que el resto conservan niveles similares a los de su juventud hasta el final de la vida. 2) presentan cambios físicos y psíquicos que incluyen: disminución en la masa y fuerza muscular, disminución de la masa ósea, trastornos en la función sexual (disminución de la libido y disfunción eréctil), incremento en la grasa corporal, fatiga e incluso humor deprimido. Ante la coincidencia en el tiempo de estos dos hechos la pregunta obvia fue: ¿Están ambos relacionados? De ser así, indicaría que estos sujetos desarrollan una forma de hipogonadismo tardío, relacionado con la edad avanzada. Es a este proceso al que denominamos Andropausia.

Prevalencia de la Andropausia.

La Andropausia en sujetos anos a partir e los 65 años es relativamente frecuente (4,7%), pero es muy frecuente en los que tienen enfermedades crónicas subyacentes (79,3%). Estos resultados se obtuvieron en (TL) un estudio transversal realizado por Erenpreiss y cols en atención primaria que incluyó 1.852 hombres de 40-70 años que cumplieron dos requisitos: completar la escala de síntomas de hombres de edad avanzada (AMS) y permitir (1.222 participantes) la extracción de sangre para determinar glucosa y perfil lipídico y niveles de testosterona total y libre. Se diagnostico testosterona baja cuando la testosterona total (TT) fue ≤ 3.46 ng/mL, o bien la testosterona libre (TL) fue ≤ 72 pg/mL. los resultados fueron; 1) 402 hombres estaban sanos y 820 tenían algún tipo de enfermedad subyacente; 2) los niveles medios de testosterona fueron más elevados en sanos (media de 4,7 ng/ml) que en los enfermos (media 2,55 ng/ml); 3) Niveles bajos de testosterona tuvieron 669 hombres (55%). En los sanos el porcentaje fue del 4,7%, mientras que en los enfermos fue del 79,3%; 3) los 669 con deficiencia de testosterona tenían una morbilidad muy elevada del 97,2%. Estos resultados sugieren que deberían investigarse los niveles de testosterona en todos los pacientes con morbilidad asociada mayores de 65 años

Funciones de la testosterona.

Son varias e Incluyen acciones directas, como: 1) capacidad para realizar actividades vigorosas; 2) mantener y aumentar la masa muscular y disminuir la masa grasa; 3) facilita la erección matutina, mantener el deseo sexual e impedir la disfunción eréctil y 4) mejora el estado de ánimo. La testosterona ejerce sus funciones directas mediante la unión y activación de su receptor especifico en las células. Además, algunas acciones son indirectas y derivan de sus dos metabolitos bioactivos: la dihidrotestosterona y el estradiol. Estos diversifican y aumentan los efectos biológicos de la testosterona.

Los síntomas asociados a la testosterona baja.

Han sido realizados: 1) estudios observacionales que demostraron que los hombres con niveles bajos de testosterona asocian reducción de la masa magra y de la fuerza muscular con  aumento de la masa grasa; disminución de la actividad sexual, con menor número de pensamientos sexuales y menos erecciones espontaneas. 2) un estudio trasversal por Wu y colaboradores en 3.369 hombres, de 40 a 70 años, de la población general, encontró que se relacionan con los niveles bajos de testosterona tres síntomas sexuales (pobre erección matutina, bajo deseo sexual y disfunción eréctil) y tres síntomas generales (incapacidad para realizar actividades vigorosas, depresión y fatiga). 3) Estudios epidemiológicos han confirmado que la edad avanzada se acompaña de descenso en la densidad ósea mineral, fuerza muscular, energía, sexual función e incremento de la masa grasa, pero no establecen realción con la testosterona. .

Criterios diagnósticos de Andropausia.

Para establecer el diagnostico de Andropausia el individuo debe cumplir dos criterios: 1) Presencia de tres síntomas señalados y 2) Niveles de testosterona menores de 11 nmol/L (3,2 ng/ml).

El diagnostico debe incluir ambos criterios debido a que: 1) aproximadamente el 20% de los pacientes de edad avanzada tienen niveles de testosterona inferiores a los normales, pero no tienen síntomas y, 2) el 25 % de los pacientes con niveles normales de testosterona tienen síntomas similares a los sujetos con testosterona disminuida. Además, siempre tenemos la duda de si la testosterona baja es la responsable de los síntomas y el problema se trata de un hipogonadismo.

El consenso actual es que el diagnostico de Andropausia requiere:

1. Presencia de más de uno de los síntomas relacionados con hipogonadismo clásico, que incluyen: alteraciones sexuales (pobre erección matutina, bajo deseo sexual y disfunción eréctil); Generales (incapacidad para realizar actividades vigorosas y fatiga); morfológicos (disminución de la masa muscular y aumento de la masa grasa y; Psíquicos (ansiedad o depresión)
2. Testosterona Total. Igual o ≤ 3.46 ng/mL o Testosterona Libre ≤ 72 pg/mL.

 La determinación de testosterona en la edad avanzada.

La determinación sistemática de testosterona en los hombres de edad avanzada (> 65 -70 años) no se recomienda. La testosterona solo se determinará en aquellos hombres con Enfermedades crónicas subyacentes, o bien aquellos con síntomas de deficiencia androgénica, como son: perdida de la libido o disfunción eréctil; disminución de la fuerza o la masa muscular; aumento de la grasa corporal; disminución de la densidad mineral ósea y Osteoporosis y disminuida vitalidad y humor depresivo.

La terapéutica de reposición con testosterona (TRT)

La TRT no se recomienda en todos los ancianos con niveles bajos de testosterona, sino solo para los que presenten niveles bajos repetidos y alguno de los síntomas de deficiencia androgénica señalados. Sin embargo, algunas poblaciones específicas como hombres ancianos con testosterona baja y diabetes, aun sin síntomas, pueden beneficiarse de TRT, lo que tendremos en cuenta.

Antes de comenzar la TRT siempre deberemos enfatizar la conveniencia de iniciar modificaciones del estilo de vida, como son: 1) Conseguir IMC de 25 en hombres (peso en kg/altura en metros²) que implicara: Reducir la ingesta calórica e Incrementar la actividad física diaria; 2) Iniciar dieta saludable (preferir alimentos saludables) y 3) Dejar el tabaco y reducir el consumo de alcohol

Del mismo modo, antes de recomendar la testosterona debemos considerar las limitaciones de dicha terapéutica: no están demostrados los efectos beneficiosos de la testosterona contra La obesidad, el SM, la diabetes; la osteoporosis ni en la función sexual y las contraindicaciones como son: Canceres de próstata metastásico o de mama, Nódulo o induración prostática no evaluada, PSA > 4 ng/ml, Hematocrito > 50, Síntomas severos del tracto urinario bajo y Fallo cardiaco congestivo descontrolado

Las preparaciones de testosterona

Son muy variadas y con diferentes vías de administracion, a saber: percutáneas, transdermales, subcutáneas y bucales. Todas se consideran efectivas y seguras. también existen preparados intramusculares. Considerar las preferencias del paciente.

El objetivo terapéutico de la TST

Debe ser conseguir el beneficio potencial de la TRT sobre los síntomas del paciente y la normalización de las concentraciones séricas de testosterona. El beneficio siempre debe compensar los inconvenientes de la administración, los problemas asociados a la terapéutica y el coste terapéutico.

Controles terapéuticos.

Tras la administración de testosterona comprobaremos que: 1) las concentraciones séricas alcanzadas son superponibles a la presentadas por sujetos jóvenes. 2) Se descartará la presencia de efectos adversos no asumibles. 3) A los seis meses se obtienen beneficios que compensan los riesgos de la terapéutica. De no ser así la suspenderemos.

Nuestras recomendaciones actuales.

Está justificado realizar terapia sustitutiva con testosterona en hombres de edad avanzada con concentraciones bajas repetidas de testosterona y presencia de algunos síntomas de hipogonadismo (disminución de la masa magra y/o de la fuerza muscular, trastornos sexuales.

Por el contrario, cuando no existen síntomas ademas de las concentraciones bajas la mejoría con testosterona no es clara y solo recomendamos ensayar la terapéutica de acuerdo con el paciente.

La eficacia y los efectos secundarios se comprobarán a los seis meses y de no confirmar mejoría se suspenderá la administración, o bien ante efectos secundarios intolerales.